[ 本文へ ]

により事理を弁識する能力を欠く常況にあるなどそのほかの精神に障がいがある者として一定の要件に当てはまる人）が、特別障害者扶養信託契約に基づいて信託受益権の贈与に…

（２） その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又…

１％） 月 ⑪ 活動能力の程度 医師氏名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 …

事 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ） （ ) 夜ねむらずさわぐ ) （ 特定の物、場所はわかる 時々不眠、ねぼける 問題なし ） ㊞ 日 当するものを○で…

圧 日 ３．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 …

（２） その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又…

普通の生活 ⑬　活動能力の程度 １.　 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえる ２. 　軽度の症状があり、肉体労働は制限を受ける…

での治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 　　ｍｌ…

⑰ 日 常 生 活 能 力 の 程 度 　　　故）から身を守る ６．　家族以外の者との会話 （裏　面） 現 症 １. 　食　　事 ・できない ３．ほとんど必要な…

臨 床 所 見 活動能力の程度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２） 息 切 れ 有 ・ 無 （４） 胸 痛 有 ・ 無 （５…