[ 本文へ ]

　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　…

します。 令和　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ …

用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童…

　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アルブミン値 ｇ／ｄℓ BCG法・BCP法・改良型BCP法 3 人工…

日時　：　平成　　　年　　　月　　　日） (2)　治療経過 ４　肝生検　　　無　・　有　　　検査年月日（平成　　年　　月　　日） 所見　　　グレード（　　　　　…

男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 …

※受付 年 月 日 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 男・…

発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　…

病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 月 日 年 月 日 将 来 再 認 定 の 要 （　　　年後） ・ 無 先天性 後天性（疾病…

因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ 無 ） （１） 陳旧性心筋梗塞 （ 有 …

⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 （疾…

男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 …

所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師 の 診 ④ の た め…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（…

ス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健康な人の2分の1程度の労働はよい 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし、休憩時間を多くとる。 疲れ…

無　・　有　　　検査年月日（平成　　年　　月　　日） 所見　　グレード（　　　　　　　　　）　　ステージ（　　　　　　　　　） ４　食道・胃などの静脈瘤 (1)…

　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透析療法 B…

の所見 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童…