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をお持ちの方 千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証をお持ちの方 千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証をお持ちの方 特定疾患医療受給者証をお持ちの方 指定難病等…

医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 総 合 支 援 法 ページ 25 48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 …

持ちの方 ②「千葉県小児慢性 特定疾病医療受給者証」をお持ちの方 ③「千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証」をお持ちの方 ④「特定疾患医療受給者証」をお持ちの…

損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除又は配偶者特 　　 別控除等を受けたときに、それぞれその項目及び当該控除額を記入してください。 　　９　⑮の欄は、…

点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （ 両眼開放エスターマンテスト　　両眼開放視認点数 点 （イ）　中心視野の評価（10-2プログラム） ＝ （ア）　…

（ 有 ・ 無 ） 小児用 肺血流量増又は減 （３） 肺 静 脈 う つ 血 像 （４） （５） （１） 心 胸 比 ５ ６ ％ 以 上 （ 有 ・ 無 ） ２…

・・ 可能　手すり 小便（ズボンの前のボタンのと ころに手をやる） -------------------- -------------------- 要 ・…

損控除、医療費控除、小規模企業共済等 　　 掛金控除又は配偶者特別控除等を受けたときに、それぞれその項目及び当該控除額を記入して 　　３　⑨の欄は、前年（１月か…

　有　） (5)　血小板輸血（無　・　有） ６　肝腫瘍治療歴　　　無　・　有 (3)　抗ウイルス療法　（　無　・　有　） (6)　その他 ・手術　　　　　　　　…

の家に田舎から大きな小包が届いた） １　できる ２　おおむねできる ３　あまりできない ４　できない ３　あまりできない ４　できない 単語の理解（例：　単語の…

　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透析療法 BCG法・BCP法・改良型BCP法 （１） …

（無・有）(5)　血小板輸血（無・有） (3)　抗ウイルス療法（無・有） (6) その他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患…

（拒食、異食、大食、小食、偏食、その他） 16. その他　（　　　　　　　　　　　） ⑤ ⑥ 傷 病 発 生 年 月 精神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和…

方） （aとｂのうち小さい方） ×３ ＋ 点 ど ち ら か に 記 入 し て く だ さ い 。 ／ ＝ イ.　自動視野計 b （ ） （ｃとｄのうち大きい…

度 度 度 環 指 小 指 度 度 度 度 度 度 度 度 度 度 屈 曲 伸 展 屈 曲 伸 展 ６ 握 力 ７度 手術日 昭和 平成 着 の 状 態 人 工…

血球数 ／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アル…

（拒食、異食、大食、小食、偏食、その他） 16. その他　（　　　　　　　　　　　） 性 格 特 徴 ２．暴行 左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具…