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配偶者及び扶養親族の合 計数(うち老人扶養親族の数(受給 ※受付 年 月 日 番号 ⑤ 受 給 資 格 者 ② 配 偶 …
者及び老人扶養親族の合計数、㋑特 定扶養親族の数、㋒16歳以上19歳 未満の控除対象扶養親族の数)) ⑨ 受給資格者に係る所得額 円 ※ア …