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。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　…

当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し、 下記事項について連名により…

。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記の…

断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後（案） （ 無　・　有　・　著 ） ア 末梢血液検査（平成　　　年　　…

手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③…

んで、その正しい名称及び口座番号を記入してく ださい。手当の受取口座として、公金受取口座（※）を利用する場合は、「□公金受取口座を利用します」 のチェックボック…

年 問 題 行 動 及 び 習 癖 ⑯ 意識障害・ ア ・ 外 入 外 (ウ) (エ) 年 イ 現病歴（陳述者より聴取） 発病以来の 病状と経過 （病院名） 陳…

マンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 ア.　ゴールドマン型視野計 （ア）　周辺視野の評価（Ⅰ／４） 矯　　正　　…

第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導 ⑨ ２．　Ｘ線・心電図所見 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確…

。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

　　控除対象配偶者及び扶養親族の合 　 　　計数（うち老人扶養親族の数（受給 ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 ⑤　　受　給　資　格　者 ②　　配…

支持（立ち上る場合）及び手すり（階段の昇降の場合）を要した場合を記入すること。 階段をのぼる 17． 階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 エ ク 歩行車 ケ …

第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導（ただ 心胸比 ％ し、V1を除く。）のいずれかのＴ波の逆転 （ 有 ・ 無 ） ⑫ 安静を要する程度 ５． 一定時間内の屋外歩…

マンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 Ax 上 内上 内 内下 下 外下 外上 合計 右 ×３ ＋ ） a 左 …

を実施し、 検査方法及び検査所見を記入してください。 会話による意思疎通の程度　（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。） 患者は、話すことや話を…

。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ ではっきりと書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓…

男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 …

手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （ ふ り が な ） 線 維 化 明治 大正 平成 …

害 問 題 行 動 及 び 習 癖 ・ 外 入 外月 ・ て ん か ん (ア) 入(イ) ～ 年 (ウ) (エ) 月 イア ～ 陳述者の氏 名 ３．自閉２．妄…

当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し、 下記事項について連名により…