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対象 以下のいずれかに該当する20歳以上の方 身体障がい者手帳：おおむね1級・2級の一部 療育手帳：おおむねマルAの1・マルAの2の一部 精神障がい者で日常…

給制限 以下のいずれかに該当する方は支給対象外となります。 施設に入所している方（退所された場合は改めて申請が必要です） 障がいを事由とする公的年金の給付を受…

加入資格 次のいずれかに該当する障がい者（障がい児）の保護者で65歳未満の方 身体障害者手帳1から3級所持者 療育手帳所持者 精神または身体に永続的な障がいが…

支給制限 次のいずれかに該当する方は支給対象外となります。 施設に入所している方（退所された場合は改めて申請が必要です） 障がいを事由とする公的年金の給付を受…

した場合は、速やかに相当額を返還いたします。 記 １ 受給資格者本人、配偶者及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担…

収入金額について明らかにすることのできる証明書（年金証書等の写） 　　　　　（３）⑪から⑭までの欄に記入した事項について、市区町村長の証明書 公　　的　　年　　…

1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記入 し、その年金の種類(障害基礎年金、福祉手当、老齢年金、遺族年金等)を具体…

1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に具体的に記入してください。 2 ⑥の欄は、身体障害者手帳の所持の有無について、該当するものを○で囲んでくだ…

dB） ど ち ら か に 記 入 し て く だ さ い 。 両眼中心視野 角度（Ⅰ／２） （ ×３ ） ／ 4 ＝＋ 両眼による視野が２分の１以上欠損 （　…

した場合は、速やかに相当額を返還いたします。 記 １ 受給資格者本人、配偶者及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担…

また、この診断書のほかに、その記録データのコピー等を必ず添えてください。 6 7 1 2 3 4 5 　⑨の欄の「所見」は、聴覚の障害により特別児童扶養手当を…

良型ＢＣＰ法のいずれかに○を 付してください。 2 3 4 5 （裏　面） 注　　　意 1 有　・　無 地 域 振 興 局 社会福祉事務所 身体障害者手帳 障害…

良型BCP法のいずれかに○を付してください。 6 　⑨の欄の「２　Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 7 　⑨の欄の「８　治療の…

また、この診断書のほかに、その記録データのコピー等を必ず添えてください。 加えて、聴性脳幹反応検査（ＡＢＲ）等の他覚的聴力検査又はそれに相当する検査を実施し、そ…

良型ＢＣＰ法のいずれかに○を 付してください。 5 2 3 4 （裏　面） 注　　　意 1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） …

良型BCP法のいずれかに○を付してください。 6 　⑨の欄の「２　Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。 7 　⑨の欄の「７　治療の…

＋ 点 ど ち ら か に 記 入 し て く だ さ い 。 ／ ＝ イ.　自動視野計 b （ ） （ｃとｄのうち大きい方） （ｃとｄのうち小さい方） 点 （…