無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 病院又は診療所の名称 …
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無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 病院又は診療所の名称 …
無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 病院…
の運動はよい 3. 必要時のみ室内歩行(30分以内) 7. 軽い運動はよいが強い運動は禁ずる。ただし休憩時間を多くとる 4. 室内歩行はよい(1時間以内) 8.…
無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 ⑮ 備考 1度 2度 3度 4度 カ. 肺活…
師氏名 3.ほとんど必要ない 2.洗面 )4.衣服 脱げない ・ 着れないボタン不能 ・ 自立 2.随時一応の注意を必要とする ( ( ( 1.常に厳重な注意を…
無関係な欄は記入する必要がありません。 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 号に該当 ㊞ 上記のとおり判定する 令和 年
無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 歩く(室内) ・・…
無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 4種の語音(該当するものを選んでどれか1つを○で囲んでください。) 3 発音不…
1程度の労働はよい 必要時のみ室内歩行(30分以内) 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし、休憩時間を多くとる。 室内歩行はよい(1時間以内) 疲れない程度の普…
の労働はよい 3. 必要時のみ室内歩行(30分以内) 7. 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし休憩時間を多くとる 4. 室内歩行はよい(1時間以内) 8. 疲…
静 ベット上の安静 必要時のみ室内歩行(30分以内) 室内歩行はよい(1時間以内) 一定時間内の屋外歩行はよい(1.5時間以内) 1度 2度 3度 4度 mmH…
きない 3.ほとんど必要ない 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 ) この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 日…
ずる。ただし、休憩 必要時のみ室内歩行(30分以内) 時間を多くとる。 室内歩行はよい(1時間以内) 8. 疲れない程度の普通の生活 ⑬ 備 考 上 記 の と…
無関係な欄は記入する必要がありません。 内転 半減 首 強直肢位 関 節 可 動 域 関 節 運 動 筋 力 関 節 可 動 域 前屈 他動範囲 手 関節 後屈…
がい福祉課に届け出が必要です。 ①受給者または難病者が本市に居住しなくなったとき ②難病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③保護者たる受給者が保護者でなくなっ…