(第4条) 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難病者との続柄 難病者見舞金の支給を受けたいの…
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(第4条) 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難病者との続柄 難病者見舞金の支給を受けたいの…
(第9条) 浦安市難病者見舞金変更届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 次の事項について変更があったので、浦安市難病者見舞金支給要…
難病一覧 資 料17 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 総 合 支 援 …
難 病 者 第5号様式(第8条第2項) 浦安市難病者見舞金受給資格喪失届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 難病疾患者見舞金の支給…
浦安市難病者見舞金の支給手続きについて 浦安市では、市川保健所(市川健康福祉センター)において発行された「特定医療費(指定難病)受 給者証」等をお持ちの方に、お…
が支給する年金 戦傷病者、戦没者遺族の年金又は給与金 未帰還者の留守家族手当 労働者災害補償制度の年金 国家公務員災害補償制度の年金 公立学校の学校医、学校歯科…
されていない ⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金…
日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 (1) 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 (疾病、不慮災、労災、その他) 前 …
手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和 ( )(1…
度 住 所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 中心視野の角度 左 d 点(≧26dB) 点 (cとdのうち小さい方) 両眼中心…
声又は言語機能 (疾病 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他) 現 症 聴力検査成績(純音聴力) 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、か…
様式第8号 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数( IQ・DQ ) テスト方式( …
名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と )血液 ( ふ り が な ) 日生 年 月 …
日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・ 女…
月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数( IQ・DQ ) テスト方式( …
年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっき…
手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ …
要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性 ・ 脊髄性 ・ 末梢神経性 ・ 筋性 ・ その…
④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日…
の場合は移植年月日 病態の治療歴 平成 年 月 日) 所見 経過 (2) その他(超音波・CT・MRI検査等) (平成 年…