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2024年4月23日

浦安市難者見舞金支給申請書 (PDF 70.8KB) pdf

(第4条) 浦安市難者見舞金支給申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難者との続柄 難者見舞金の支給を受けたいの…

2024年4月23日

浦安市難者見舞金変更届 (PDF 25.1KB) pdf

(第9条) 浦安市難者見舞金変更届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 次の事項について変更があったので、浦安市難者見舞金支給要…

2024年4月23日

障がい福祉ガイドブック「資料 難一覧表」 (PDF 248.8KB) pdf

一覧 資 料17 制度 難 見 舞 金 指 定 難 の 医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 の 医 療 費 助 成 総 合 支 援 …

2024年4月23日

浦安市難者見舞金受給資格喪失届 (PDF 24.1KB) pdf

者 第5号様式(第8条第2項) 浦安市難者見舞金受給資格喪失届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 難疾患者見舞金の支給…

2024年4月22日

浦安市難者見舞金の支給手続きについて (PDF 23.0KB) pdf

浦安市難者見舞金の支給手続きについて 浦安市では、市川保健所(市川健康福祉センター)において発行された「特定医療費(指定難)受 給者証」等をお持ちの方に、お…

2024年4月5日

03 所得届(国・大人) (PDF 164.0KB) pdf

が支給する年金 戦傷者、戦没者遺族の年金又は給与金 未帰還者の留守家族手当 労働者災害補償制度の年金 国家公務員災害補償制度の年金 公立学校の学校医、学校歯科…

2024年4月5日

01 特別障がい者手当認定請求書(国・大人) (PDF 178.6KB) pdf

されていない ⑧ 院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金…

2023年12月21日

03.認定診断書_肢体不自由(国・児) (PDF 315.4KB) pdf

日月⑤ ⑥ 年 傷 の 原 因 傷 発 生 (1) 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 (疾、不慮災、労災、その他) 前 …

2023年12月21日

04.認定診断書_心臓(国・児) (PDF 227.8KB) pdf

手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和 ( )(1…

2023年12月21日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

度 住   所 傷の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日   中心視野の角度 左 d 点(≧26dB) 点 (cとdのうち小さい方) 両眼中心…

2023年12月28日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

声又は言語機能 (疾 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他) 現 症 聴力検査成績(純音聴力) 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、か…

2023年12月21日

08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) pdf

様式第8号 ⑨ 発以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩   知能指数又は発達指数( IQ・DQ         ) テスト方式(         …

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷名 障害の 原因と )血液 ( ふ り が な ) 日生 年 月 …

2023年12月28日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

日 年 月 日 傷 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 名 年 令和 男 ・ 女…

2023年12月28日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

月 年 月 ⑨ 発以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩   知能指数又は発達指数( IQ・DQ         ) テスト方式(        …

2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

年   月   日 院又は診療所の名称 所     在     地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっき…

2023年12月28日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ …

2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

要 な っ た 傷 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性    ・    脊髄性    ・    末梢神経性    ・    筋性    ・    その…

2023年12月21日

05.認定診断書_結核・換気機能(国・児) (PDF 223.7KB) pdf

④ な っ た 傷 名 ④ の た め は じ 傷 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日…

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

の場合は移植年月日 態の治療歴            平成   年   月   日) 所見 経過 (2) その他(超音波・CT・MRI検査等) (平成   年…

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