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日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由)

号に該当 認 定 基 準 に 適 合 し な い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 上記のとおり判定する 判 定 結 果 ㊞ 非 該 当 該当 新…

） ⑤ 平成 施設 基準値 発 熱 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ）血液 （ ふ り が な ） 障 害 の 原 因 と …

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 身体障害者手帳 項 障害名 注意

自立 参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定…

当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 号に該当 ㊞ 上記のとおり判定する 令和 年

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 再 認 定 級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでか…

症に関する検査結果（標準失語症検査など） Ⅱ 発音に関する検査結果　（語音発語明瞭度検査など） ウ １　全て発音できる ２　一部発音できる Ⅰ 1 3 2 （イ…

当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 年 判 定 結 果 上記のとおり判定する 令和 ㊞ 月 日

） 検査日 施設 基準値 発 熱（無・有・著） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査項目 ALT(GPT) 　　　IU/L 皮膚そう痒感（無・ 有・ …

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 有　　・　無 項 別表第２第　　　　　　 該 当 別表第２第　　　　　　 注意 身体障害者手帳 障害名 再…

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 月 ㊞ 社 会 福 祉 事 務 所 日 （担当　　姓・職）

㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判 定 結 果 有　　・　無 項

当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 義　足 号に該当 別表第２第　　　　　　 号に該当 該 当 別表第２第　　　　　　 診 療 担 当 …