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一覧 資 料17 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 総 合 支 援 法 …

きるとき ③障害程度が法施行令第 1条に掲げる状態に該当しなくなったとき 以 上 （受給資格者住所） …

当 労働者災害補償制度の年金 国家公務員災害補償制度の年金 公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償制度の年金 地方公務員災害補償制度の年金 所…

番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・老齢年金、遺 族年金等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 年…

その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会で…

性脳症（無・有・（ 度）） ⑤ 平成 施設 基準値 発 熱 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ）血液 （ ふ り が な ） …

５号 平成 令和 ８度 疲れない程度の普通の生活 ⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気…

番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・特別児童扶養手 当等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 4 …

きるとき ③障害程度が法施行令第 1条に掲げる状態に該当しなくなったとき 以 上 （受給資格者住所） …

D ° ⑪　視野 度 住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小…

　有　第　　　　　　度　・　無　） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （９） 心 拍 数 （ ） （４） （５） （６） 血 痰 チ ア ノ ー ゼ （７…

い。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 手 指 の 関 節 の 可 動 域 度 度 度 再 認 定 の 要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度…

D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　…

力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　…

所 見 活動能力の程度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２） 息 切 れ 有 ・ 無 （４） 胸 痛 有 ・ 無 （５） 血 …

判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　ア　失行 イ　失認…

話による意思疎通の程度　（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。） 患者は、話すことや話を理解することにほとんど制限がなく、日常会話が誰と 患者は…

その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会で…

性脳症（無・有・（ 度）） 血清総蛋白　　　g/dL 出 血 傾 向 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 有痛性筋痙攣（無・有・著） 黄 疸 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）…