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から経費（公的年金の場合は公的年金控除、給与の場合は給与所得控除）と各種所得控除の額を引いた額です。 負担割合の判定対象となるのは、原則として同一世帯（住民票で…

さらにお時間がかかる場合や、支給が認められないこともあります。 支給の範囲 支給が受けられるのは、その治療が日本国内の保険診療として認められたものである必要があ…

いる方で、次のような場合は市が認めたものに限り、保険診療の基準により算定した金額から自己負担額を除いた分を支給します。 急病など、やむを得ない理由で保険証を提…

己負担限度額を超えた場合、超えた分が申請により世帯主に支給されます。高額療養費の支給対象となった場合は、市から世帯主に通知と申請書を送付します。届きましたら、申…

あれば、死産・流産の場合も支給されます。 退職後6カ月以内の出産で、以前加入していた健康保険などから同様の給付を受ける場合は支給されません。 直接支払制度 直接…

己負担限度額を超えた場合、超えた分が申請により世帯主に支給されます。 注記1：高額療養費に該当する場合は、高額療養費の自己負担限度額の金額までが対象となります（…

主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　住所　　同上 浦安市国民健康保険…

主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 世帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 　令和　２　年　４　月　１５　日　　　 氏…

退等資格に異動がある場合 国民健康保険税を滞納すると 国民健康保険税・後期高齢者医療保険料に係る納税（納付）証明書

同上 ※異なる場合は以下をご記入ください フリガナ 氏名 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 住所 □ 同上 ・ 単胎妊娠又…

（※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の場合は住所 【特例の期間】 令和６年４月末までの診療・調剤・訪問看護（医…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

、配当所 得等がある場合、「所得金額」の 合計額を入力してください。 「⑤総合課税所得」は、確定申 告書の「所得金額等」の欄に記 載している給与所得及び公的年 …

のコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu city I (patient who ha…

ていない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。） 浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保…

で「はい」と回答した場合、その給 与等の額と、その報酬支払の対象と なった（なる）期間をご記入ください。 令和 年 月 日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主…

があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 …