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主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 世帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 　令和　２　年　４　月　１５　日　　　 氏…

主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　住所　　同上 浦安市国民健康保険…

同上 ※異なる場合は以下をご記入ください フリガナ 氏名 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 住所 □ 同上 ・ 単胎妊娠又…

（※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の場合は住所 【特例の期間】 令和６年４月末までの診療・調剤・訪問看護（医…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

ービ スを利用された場合にも支払いを求められることはありません。 ・ なお、入院・入所時の食費・居住費などはお支払いいただく必要があります。 ・ 上記以外の保険…

、配当所 得等がある場合、「所得金額」の 合計額を入力してください。 「⑤総合課税所得」は、確定申 告書の「所得金額等」の欄に記 載している給与所得及び公的年 …

のコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu city I (patient who ha…

ていない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。） 浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保…

で「はい」と回答した場合、その給 与等の額と、その報酬支払の対象と なった（なる）期間をご記入ください。 令和 年 月 日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主…

があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 …

賠責共済、任意共済の場合、自賠責保険、任意保険の各欄に「保険」を「共済」と読み替えてその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェ…

役等の役員、経営者の場合のみ記入） □ 加入有 □ 加入無 印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 号 当 事 者 甲 （加害者） 氏名 自 動…

の請求に必要と認める場合、官公庁、損害保険会社、他の 保険者等の各機関に照会を行い、その照会内容について情報を提供し、また受けること。 あわせて、次の事項を守る…

生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 （判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 …

があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 …

が必要な方。 国保の場合は世帯 主になります。) 住　所 日中に連絡が取れる電話番号　　　　　（　　　　） フリガナ 生 年 月 日 氏　名 明治・大正・昭和・…

者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 理 由 ※ 該当する項目 に○印をしてく ださい。 ※ 複数に該当す る場合は、すべ てに○印をして …