生年月日 年 月 日 マイナンバー 送付先住所 □申請者 と同じ （裏面につづく） 申請理由 □接種券が届かない □接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券…
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2023年9月7日
接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用）（記載例） （PDF 179.2KB） pdf
２０００年 １月 １日 マイナンバー 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 送付先住所 ■申請者 と同じ （裏面につづく） 申請理由 □接種券が届かない ■接種券の紛失･破…
2022年10月4日
接種券発行申請書（1・2回目用） （PDF 96.7KB） pdf
生年月日 年 月 日 マイナンバー 接種状況 □未接種 □１回接種済 申請理由 □転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券…
2023年1月31日
接種券発行申請書（小児1・2回目接種用） （PDF 95.0KB） pdf
生年月日 年 月 日 マイナンバー 接種状況 □未接種 □１回接種済 申請理由 □転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券…
2022年10月4日
接種券発行申請書（1・2回目用）（記載例） （PDF 99.6KB） pdf
0 年 1 月 1 日 マイナンバー ○○○○○○○○○○○○ 接種状況 ■未接種 □１回接種済 申請理由 ■転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民…
2023年1月31日
記載例：接種券発行申請書（小児1・2回目接種用） （PDF 124.3KB） pdf
017 年 1月 1日 マイナンバー ●●●●●●●●●●●● 接種状況 ☑未接種 □１回接種済 申請理由 ☑転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □…
