書（市の様式） （病名・手術の有無・人工水晶体の挿入有無が分かるものに限り、処方箋の写しでも可） 領収書（原本またはコピー。但書に、白内障用眼鏡またはコンタ…
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2025年12月15日
おむつ使用証明書（医師記入用） （PDF 45.9KB） pdf
日 生 傷 病 名 によりおおむね 6 ヶ月以上にわたり寝た きり状態にある又はあると認められる。 治療状況…
2026年5月22日
【記入例】要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 481.5KB） pdf
のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要 支援認定にかかる調査内容、介護認定審…
2026年3月24日
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 571.8KB） pdf
のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支 援認定にかかる調査内容、介護認定審…
2026年3月24日
要介護更新認定・要支援更新認定申請書 （PDF 579.1KB） pdf
のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支 援認定にかかる調査内容、介護認定審…
2026年5月22日
【記入例】要介護更新認定・要支援更新認定申請書 （PDF 486.4KB） pdf
のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要 支援認定にかかる調査内容、介護認定審…
2025年3月17日
がん等の方に対する速やかな介護サービスの提供について （PDF 220.9KB） pdf
られた項目のうち、傷病名、一次判定 に必要な項目（認知症高齢者の日常生活自立度、短期記憶、日常の意思決定を行うため の認知能力、自分の意思の伝達能力及び食事…
