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住所 申込者 氏名 電話 （ ） 通院ヘルプサービスを利用したいので、浦安市通院ヘルプサービス事業の 実施に関する規則第５条第１項の規定により、…

□上記以外 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 利用者の心身状態 介護者の状況 通院している医療 機 関 の 名 称 及…

利用者 氏 名 電 話 ( ) 年 月 日付け 第 号で承諾を受けた通院ヘルプサービス…

利用者 氏 名 電 話 ( ) 通院ヘルプサービスの利用を辞退したいので、浦安市通院ヘルプサービス事業…

地 (4) 対象者の氏名、住所、年齢、性別、保険者、サービス提供開始年月日及 び身体の状況 (5) 事故の発生日時、発生場所、種別、発生時の状況及び内容の詳細 …

保険金・損害賠償金の名称 保険金・損害賠償金を受 給できる場合は、支給額 決定通知書等の写しを 添付してください。 受給できる金額 円 受給する日 年 月 日 …

定事業者であった者の名称 (2) 指定に係る事業所の名称及び所在地 (3) 公示すべき事由が発生した年月日 (4) 期間を定めて指定の全部又は一部の効力を停止し…

ス提供加算」 に名称変更 （注）要件の見直しを踏まえ、新しい要件に 即して届け出を行うよう留意が必要。 ８ Ａ６：通所型サー ビス（独自） 「その他該当…

成 担当者 連絡先 氏名 法人 代表者 E-mail フリガナ 電話番号 氏名 下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人番号 法…

、算定表「サ ービス名称」の「通所介護等」の欄に記載してください。 ５ 休止等事業所について 判定期間内に休止又は廃止した事業所については、基本的に判定対象とは…

情報として、利用者の氏名、生年月日、性別、介護保険の被保険者証の番 号、住所、必要に応じて緊急時の連絡先等 イ 処方及び調剤内容として、処方した医療機関名、処…

扱われたい。説明者の氏名、説明内容、説明し同意を得た 日時、同意した者の氏名について記録を残しておくこと。 ・ 通所系サービス事業所は、必ず居宅介護支援事業所…

府県 ・発症日時 ・氏名 ・国籍 ・基礎疾患 ・職業 ・居住している市区町村 感染源との接触歴等 （基本方針２（２）） ・感染推定地域：国、都市名 ・滞在日数 …

号 氏名 （ 歳） 保険証情報 記号 番号 【問診…

設内に出入りした者の氏名・来訪日時・連絡先について は、感染者が発生した場合に積極的疫学調査への協力が可能となるよう記録し ておくこと。 別紙 4 （…

設内に出入りした者の氏名・来訪日時・連絡先について は、感染者が発生した場合に積極的疫学調査への協力が可能となるよう記録し ておくこと。 別紙 4 （…

センター（地域により名称が異なることがありま す。）の他、地域によっては、医師会や診療所等で相談を受け付けている場合もあ るので、ご活用ください。 （妊婦の方…

われたいが、説明者の氏名、説明内容、説明し同意を得た日 時、同意した者の氏名について記録を残しておくこと。 また、当該取扱いを適用する場合には、居宅サー…

設内に出入りした者の氏名・来訪日時・連絡先について は、感染者が発生した場合に積極的疫学調査への協力が可能となるよう記録し ておくこと。 別紙 4 （…

設内に出入りした者の氏名・来訪日時・連 絡先については、感染者が発生した場合に積極的疫学調査への協 力が可能となるよう記録しておくこと。 ○ 面会者の氏名・…