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手帳等原本 自動車検査証の写し 運転免許証の写し 注記：運転免許証の免許情報が記録されたマイナンバーカード（マイナ免許証）の提示も可能です。マイナ免許証の…

育手帳判定機関で知能検査を実施した方がその結果を必要とする場合に、医療機関宛の「情報提供書」を交付するものです。 18歳未満の方は、市川児童相談所に直接ご相談…

付ください 自動車検査証などの写し 振り込みする口座の確認ができるもの 請求するとき（交付決定後） 浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請書…

.病院などでの通院や検査 19 21.6% 3.学校行事など 3 3.4% 4.仕事…

手帳の原本 自動車検査証 割賦契約書またはリース契約書（割賦購入または長期リースにより自動車を利用されている場合のみ） 運転免許証（障がい者本人が運転する…

料 教材費 適性検査料 教習料 検定料 仮免許申請料 注記：助成金の交付は、1人につき1回限りとする申請書類 浦安市身体障がい者自動車運転…

許証の写し 自動車検査証の写し すでにこの制度を利用されている方は自動車の廃車または売却に係る証明書 電子申請 下段のリンクにアクセスすると、電子申請の…

・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アルブミン値 ｇ／ｄℓ BCG法・BCP法・改良型BCP法 …

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９…

　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　…

両眼開放エスターマンテスト　　両眼開放視認点数 点 （イ）　中心視野の評価（10-2プログラム） ＝ （ア）　周辺視野の評価 （aとｂのうち大きい方） …

で下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　　　・　　　不随意運動性　　　・　　　強剛（固…

　 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 …

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透…

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９…

　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　、　　重度、　　中度、　　軽度　　　）　 判定年月日…

両眼開放エスターマンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 Ax 上 内上 内 内下 下 外下 外上 合計 右…

で下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 …

作法の確実性について検査し、併せて外環、重量及び耐久力 について考慮すること。 エ 義肢、装具及び座位保持装置以外の種目についても、ウに準じ…