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・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アルブミン値 ｇ／ｄℓ BCG法・BCP法・改良型BCP法 …

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９…

　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　…

両眼開放エスターマンテスト　　両眼開放視認点数 点 （イ）　中心視野の評価（10-2プログラム） ＝ （ア）　周辺視野の評価 （aとｂのうち大きい方） …

で下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　　　・　　　不随意運動性　　　・　　　強剛（固…

　 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 …

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透…

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９…

　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　　　）　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　、　　重度、　　中度、　　軽度　　　）　 判定年月日…

両眼開放エスターマンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 Ax 上 内上 内 内下 下 外下 外上 合計 右…

で下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 …

作法の確実性について検査し、併せて外環、重量及び耐久力 について考慮すること。 エ 義肢、装具及び座位保持装置以外の種目についても、ウに準じ…

3 自動車検査証の写し 4 自動車の廃車又は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

費 円 3 適正検査料 円 4 教 習 料 円 5 検 定 料 円 6 仮免許申請料 円 円 合 計 円 年 月 日 上記のとおり領収したこと…

監査 （検査） 勧告 （指定基準違反等） 行政手続法による聴聞・ 弁明の機会の付与 （不正請求など重大な違反行為） 指定の取…

所の帳簿書類等 の検査に応じているか。 ☐応じている ☐応じていない ☐該当事例なし ④利用者等からの苦情に関して市が行う調査に協力し、…

た、その結果、要精密検査等 の場合は受診勧奨を行いその結果を把握する等健康管理を 行っているか。） ※概ね 1/2 以上の従業者にも健康診断を実施すること…

い条件を付す。 ○試験等において障がいに関しての合理的配慮の提供を受けたことを理由に、 当該試験等の結果を学習評価の対象から除外したり、評価において差をつ …

ＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音性難聴 ＡＢＲ・ＡＳＳＲ閾…