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内の血族および姻族（父母、子、兄弟、祖父母、孫、叔父叔母） 配偶者 助成対象期間 原則として1回の介護につき7日以内です。助成額 1日4時間以内の委…

付を受けている方 父母または養育者の所得が限度額を超えているとき 支給額 月額1万6,100円支給月 5月・8月・11月・2月（それぞれ前3カ月分を支給…

付を受けている方 父母または養育者の方の所得が限度額を超えているとき 支給額 1級：5万6,800円（月額） 2級：3万7,830円（月額） 支給…

在宅で監護している父母また は養育者 障がいのある児童本人 在宅で監護している父母また は養育者 障害程度 の目安 ① １級手当 ・身体障害者手…

連絡先) 家族構成 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 兄弟 ・ 姉妹 ・他( ) 続柄 氏名 年齢 連絡先（上記自宅以外） 別居の場合住所 （ ） (携帯…

、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 現症欄のデシベル値は、和声域す…

イメージ：収入額は、父母子１人のケース＞ （万円） （万円） 260

、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 ◎ （２） 注意 ⑪ （ 有…

の子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に 　　 ついて記入してください。 　　２　⑧の欄は、地方税法…

の子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの （裏　　面） 　　７　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控…

、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入し てください。また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 を除いて算出）を該当する方向の欄に記入…

害者本人又はその 父母等の申し立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 　⑨の欄は、次によってください。 （１…

、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 　⑩の欄には、添付されたＸ線写真…

、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入してくだ さい。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 4 　⑩の欄には、添付されたＸ線写真…

、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 ⑨の欄のデシベル値は、話声域す…

、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 号に該当 別表第２第　　　　　　 …

、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 ⑨の欄の「１　臨床所見」の検査…

、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。 　 また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。 　 ⑨の欄の「１　臨床所見」の検査…

、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 級 は具体的にくわしく記入してくだ…

障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、 その旨を記入してください。 4 　⑨の欄は、次によってください。…