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　　日） (2)　吐血・下血の既往　　無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） (3)　治療歴　　　　　　　　 無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） ５…

治療内容 (2)　吐血・下血の既往　　　無　・　有（　　　　　　回） (1)　利尿剤　（　無　・　有　） (4)　アルブミン・血漿製剤（無　・　有） (3)　治…

／gｸﾚｱﾁﾆﾝ 赤血球数 ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日…

　 白 （定性） 赤血球数 ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　…

神障がい、肝臓疾患、血液疾患な どを有する方 市内に居住し住民登録のある方 ①身体障害者手帳の交付を受け居宅において １か月以上寝たきりの状態で、常時介護を 必…

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

③ 千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証 ④ 特定疾患医療受給者証をお持ちの方 なお、特別障害者手当、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、重度心身障が…

） （５） （６） 血 痰 チ ア ノ ー ゼ （７） （８） 浮 腫 血 圧 日 ３．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３）…

(4)千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証 ※ 次のいずれかの手当を受給している場合は、浦安市難病者見舞金を受給すること はできません。 (1)障害児福…

有 ・ 無 （５） 血 痰 有 ・ 無 （２） 家庭での普通の活動では何でもないが、それ以上の活 動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの（６） チ ア ノ …

等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師…

視覚障がい者 用血圧計 （音声式） 視覚障がいのある障が い者が容易に使用し得 るもの 視覚障がい２級以上の障 がい者 15,000 円 ５…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …

年 視覚障がい者用 血圧計（音声式） 視覚障がいのある障がい者が容易に 使用し得るもの 視覚障がい 2 級以上の障がい者 15,000円 5 年 動脈血中酸素飽…

、先天性代謝異 常、血液疾患、免疫疾患、神経・筋疾患、慢性消化器疾患、染色体又は遺伝子に変化を伴 う症候群、皮膚疾患群、骨系統疾患、脈管系疾患）の１6疾患群、7…

祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に 　　 ついて記入してください。 　　２　⑧の欄は、地方税法に定める控除対象配偶者…

祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの （裏　　面） 　　７　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等 …

で、初老期認知症・脳血管疾患などの老化が原因とされ る病気（特定疾病）により介護や支援が必要な方 ※特定疾病（1６疾病） ①筋萎縮性側索硬化症　②後縦靭帯骨化症…

ルエンザ対策、腸管出血性大腸菌対策等について は、国から発出されている発生防止等に関する通知に基 づき、適切な措置を講じること。 ・空調設備等により事業所内の…

ルエンザ対策、腸管出血性大腸菌対策等について は、国から発出されている発生防止等に関する通知に基 づき、適切な措置を講じること。 ・空調設備等により事業所内の…