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去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 服 薬 状 況 生 活 歴…

去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク …

の普通の生活 ⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り…

に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等（出生 から発育の状況 や教育歴を陳述…

アの欄は、最も適切に現在の病状が把握できる 検査数値及びその日付を記入してください。動 悸 息 切 れ ヘモグロビン濃度 g/dL 発 熱 網 赤 血 球…

エ/ウ×100 現在までの治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 …

に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 性 格 特 徴 イ　教育歴 　　乳児期 　　不就学　　・　　就学猶予 　　小学校（普通…

所 〒 １月１日現在の 住所地 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 生年 月日 年 月 日（ 歳） 障がい区分 １ 身体 ２ 知的 ３ 重複 ４ 精神 …

月日 年 月 日 現在の状況

【設問１】 あなたの現在の年齢は、おいくつですか。 １．18歳未満 ２．18歳～39歳 ３．40歳～64歳 ４．65歳以上 回答数 0 2 15 20 割…

る場合は、 ・現在の住宅の状況（例：持家の戸建て） ・改修する場所（例：玄関・居室） ・改修する理由（例：段差を解消したいため） をご記入く…

アの欄は、最も適切に現在の病状が把握でき る検査数値及びその日付を記入してください。 紫 斑 白 血 球 /μL (2) 他 覚 所 見 リ ン パ 球…

令和７年２月 1 日現在、市内に 23 か所、市外に 15 か所、計 38 か所の事業所 が設置されています。 〇利用実績 …

・休止する場合には、現在サービスを受けている方に対する引き継ぎ措置を行ってください。 ３．その他 ・各様式は市ホームページからダウンロードできます。ご不明な…

特定相談支援事業は、現在、市内で 13 事 業所が実施しています。 平成２６年度より市独自の補助金を創設し、相談支援事業所の側面的支援をおこない、相談 支…

＜令和６年６月１日現在＞

その他（ ） ２ 現在までの補聴器装用の有無 右（有・無） 左（有・無） ３ 使用効果見込み ４ 概算額 現在までの障がいの 状況（治療の内容、 …

被後見人等）氏名 現在、私の世帯の資産の保有状況は、次のとおり相違ありません。 １ 預貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円…

目 的 現在所属している集団（保育所、幼稚園、認定こども園、学校、児童発達支援、放課後等デイサービス、 放課後児童クラブ等）の在籍するクラスの中で…

所名簿 年 月 日現在 No 名称 所在地 事業種別 事業所登録番号 担 う 機 能 認 定 日 １ ２ ３ ４ ５ 相談 機能 緊急時の 受…