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が適用されますのでご注意ください。 浦安市福祉部障がい事業課 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ (本庁舎３階) 電 話 047-712-6397（直通）…

···· ３ ６．留意事項 ····················································· ５ ７．利用に関する…

.... ７ ９．留意事項............................................................. ８ （…

欄 在宅避難の際の留意点や、避難支援を行うにあたり注意しておくべき事項、その他気に なる点がある場合はご記入ください。 ⑥ 避難支援等実施者 ご家…

（在宅避難の際の留意点など） ※避難支援等実施者とは、一緒に避難してくれる、安否確認や避難情報等の情報を教えてくれる等、災害 時に支援してくれる人 …

（在宅避難の際の留意点など） 風水害のときは長男が見に来て、長男宅か自宅の２階に避難する。男性２人以上でおんぶし て上げる ２階にもベッド 水やおむつの買…

る通園（通所）先 ＞注意：未就学児のみ ①幼稚園、特別支援学校の幼稚部、保育所、情緒障害児短期治療施設、認定こども園 ②障害児通所支援（児童発達支援、医療…

エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下…

備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

ウ　記憶障害　　エ　注意障害エ　注意障害 オ　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　　　イ　書き　　　ウ　算数　 　 　 　エ　その他 …

医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 注意 1 2 3 4 5 6 7 ⑫ 備 …

さい。 ◎ （２） 注意 ⑪ （ 有 ・ 無 ） １か月～３か月毎の観察 症状に応じて要医療 継続的医療 重い心不全低酸素血症又はアダムスストークス 発作で継続…

　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏…

審 査 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 …

円 円 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　字は楷書ではっきり書いてください。記名押印に代えて署名することができます。 ◎　※の欄は記入しな…

備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書い…

　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ では…

所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 立 ち く ら み 易 疲 労…

当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ息切れ…