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害 者 手 帳 （等 級 級 ） 氏 名 続 柄 年 齢 同 ・ 別 居 療 育 手 帳 （程 度 ） 同 ・別 …

害 者 手 帳 （等 級 級 ） 氏 名 続 柄 年 齢 同 ・ 別 居 療 育 手 帳 （程 度 ） ○○ ○○ 父 …

障 害 名 等 級 種 級 児童との続柄 備 考 令和 年 月 日 身体障害者手帳記載済 浦安市長 内田悦嗣 印 …

保護者氏名 等 級 新 (1) 身体障害者手帳 級 (2) 療育手帳 旧 (1) 身体障害者手帳 級 (2) 療育手帳…

ld-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 11 ・ 12以上 ） ３　胆道閉鎖症の治療歴 (1)…

障 害 名 等 級 種 級 児童との続柄 備 考 令和 年 月 日 身体障害者手帳記載済 浦安市長 内田悦嗣 印 …

障がい者氏名 等 級 新 1 身体障害者手帳 級 ・ 2 療育手帳 旧 1 身体障害者手帳 級 ・ 2 療育手帳 …

号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている( ) 2 されていない …

ld-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 11 ・ 12以上 ） ３　肝生検　　　無　・　有　　　…

月 日交付 （等級） 種 号 手 話 の 技 術 １ 有り ２ 無し 家 族 の 登 録 者 氏名 登録者と の続柄 …

( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている( ) 2 されていない …

□身体障がい者 程度等級 （ ）級 □知的障がい者 障がいの程度（ ） □精神障がい者 障がい等級 （ ）級 □日常生活においておむつ等の装着を必要として…

者手帳に記載の障がい等級 級 知的障がい者 療育手帳に記載の障がいの程度 精神障がい者 精神障害者保健福祉手帳 有・無 障がい等級 級 注 要介護 3から…

障がい名 障がい等級 級 区 分 常時独り暮らし 障がい者等と同居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年…

月日 障がい種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 …

月日 障がい種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 …

障がい名 等級 種 級 自動車の種類 使用目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び そ…

。 記 障害名 等級 種 級 運転免許取得理由 運転免許の種類 運転免許証の番号 第 号 運転免許証の 交付年月日 年 月 日 運転免許取得費…

身体障害者手帳等級(1・2・3・4・5・6) 種類(視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢体不自 由・内部障がい) 知的障がい (1) …

身体障害者手帳 等級(1・2・3・4・5・6) 種類(視覚障がい・聴覚障がい・肢体不自由・内部障がい) 知的障がい (1) 療育手帳( A ・ A の…