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は記載不要。 ２．その他必要な事項 通　知　届　出　書 (※2)対象事業者が事業所を設置しようとしている障害保健福祉圏域（障害福祉サービス等及 び障害児…

備 考 ： その他 ： 医 療 の状 況 疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主…

母は 死去。 ○ その他 ： 生活保護受給中 医 療 の状 況 疾 患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 …

給付費 訪問系・その他 □居宅介護 □就労定着支援 □重度訪問介護 □自立生活援助 □同行援護 □就労選択支援 □行動援護 □短…

給付費 訪問系・その他 □居宅介護 □就労定着支援 □重度訪問介護 □自立生活援助 □同行援護 □就労選択支援 □行動援護 □短…

の実支出額から寄附金その他補助の対象経費に 係る収入額を控除した額のうち、いずれか少ない額とする。 ３．申請方法 （１）申請期限 令和７年 1…

品、織物等） ・その他障がい者就労施設等が提供可能な物品 (2) 役務 ・印刷 ・封入作業 ・ラベル張り ・リサイクル作業 ・クリ…

児用バギー ４．その他（ ）

　 　 　 　エ　その他 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　） １　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　　　 ２　言語コミュニケーションの障害 …

疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ …

胸 痛 （４） その他の臨床所見 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） 月年 （…

性　　　　・　　　　その他 その他の障害の部分× ・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 …

父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの （裏　　面） 　　７　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小…

死亡した。 4 その他（ ） 失 権 年 月 日 令和 年 月 日 転 出 先 住 所 電話 ( …

父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に 　　 ついて記入してください。 　　２　⑧の欄は、地方税法に定め…

していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ …

慮災　・　労災　・　その他） 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル…

mEq／ℓ 4 その他の所見 腎移植　　　無　　・　　有　（有の場合は移植年月日（平成　　　年　　　月　　　日）） 経過 （２） その他 活動能力の…

　 無　・　有 ８　その他の所見 ・手術　　　回　　　・局所療法　　　回　　　・動脈塞栓術　　回　　 (1)　肝移植　　　無　・　有　（有の場合は移植年月日 …

止まる。 ⑯ その他の障害又は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認…