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(2)　その他（超音波・CT・MRI検査等）（平成　　年　　月　　日） ７　治療内容 . (1)　利尿剤（無　・　有） (2)　特殊アミノ酸製剤（無・有…

(2)　その他（超音波・CT・MRI検査等）　（平成　　　年　　月　　日） 平成 令和 血清総蛋白　　　g/dL プロトロンビン時間　% 総コレステロ…

キシメーター）、正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）、DC/ACインバーター、携帯用会話補助装置、聴覚過敏者用イヤーマフ・デジタル耳栓、および難病…

ｍｍ） 無 ※周波数毎の利得（入力音圧に対する増幅量）及び出力制限をご記載ください。 周波数 低周波数帯 （ Hz） 低中周波数帯 （ Hz） 高…

脈 拍 数 のＴ波の逆転 ）（最高 （３） 胸 痛 （４） その他の臨床所見 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） …

ない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、③を組み合わせて申請すること ができます。（例）「蓄電池」…

く。）のいずれかのＴ波の逆転 （ 有 ・ 無 ） ⑫ 安静を要する程度 ５． 一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） 絶対安静 ６． 健康な人の2分の…

正弦波インバ ーター発電 機・ポータブ ル電源 (蓄電 池)・ＤＣ／ ＡＣインバー ター 障がい者等又は介助者 が容…

000・2,000周波数の音に 対する聴力レベル値を、各々a・ｂ・ｃと し、（a＋2ｂ＋ｃ）／４により算定してくだ さい。 聴力(注) 右 dB 左…

は、和声域すなわち周波数500、1,000、2,000、における純音の各々のデシベル値とする。 　 最良語音明瞭度の検査は、日本聴覚医学会で定めた方法によって…

さい。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に定める性能要件に該当するもののみとします。…

さい。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に定める性能要件に該当するもののみとします。…

は、話声域すなわち周波数500、1,000、2,000、における純音の各々のデシベル値とする。 　 ⑨の欄のデシベル値は、話声域すなわち周波数500、1,00…