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有） 世帯の所得に関係 なく無料 令和６年１０月より 児童通所が無償化 令和７年１月より 福祉サービス負担額が変わります ～障がい福祉サービスご…

... ８ 10．関係法令............................................................. ９ 1…

申 請 者 と の 関 係 介 護 人 住所（法人にあっ ては施設の所在地） 氏名（法人にあっ ては施設の名称及 び代表者の氏名） 電 話 番 …

が な 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先

個人番号 本人と の関係 市町村民税の 状況 申 告 者 □課税 □非課税 世 帯 主 □課税 □非課税 世 帯 員 □課税 □非課税 □課税 □非課税 □課税…

歴 利用サービス・関係機関の状況 埼玉県出身。兄が 1 名。 地元の県立高校 卒業 後、都内の専門 学 校 （ 情 報 系 ） に 進 学 。 一 人…

歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービス こうありたいと 思う暮らし 困っていること サービスの種類 (希望す…

ふりがな 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先 申請の理由 1 汚損 2 紛失 3 その他 具体的な状況： 備考 1 受給者証を破り、又は汚した場合は、現在お持…

ふりがな 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先

障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 …

障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 …

ふりがな 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先

歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービス こうありたいと 思う暮らし 困っていること サービスの種類 (希望す…

歴 利用サービス・関係機関の状況 ・ ３ 歳 時検 診で 言葉 の 遅れについて 、 担当保健師からアドバイスがあった。 ・ そ の 後 、こど も発…

が な 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先

ナ 本人と の関係 氏 名 住 所 〒 電話番号 申請の理由 １ 汚損 ２ 紛失 ３ その他 具…

ふりがな 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先

額以下の場合、年齢に関係なく同一世帯 における兄姉すべての人数をもとにカウントを行う。 これまでは保育所等に通う乳幼児の中で、第１子、第２子、第３子と数えてお…

障 害 福 祉 関係サービス 障害支援区分の認定 有・無 区分 非該当 １ ２ ３ ４ ５ ６ 有効期間 利用中のサービスの種類と内容等 介 護 …

書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。また、計画書の作成により災 害時の避難支援を保証するものではなく、関係者は法的な責任や義務を負うものではない …