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関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自宅以外から行く場合の通院（…

所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 浦…

い て 、 継 続 治 療 し て い る 疾 患 は 特 になし。 主治医 ◎◎先生 通院頻度 不定期 服薬状況 定期的に飲んでいる 薬…

達支援では、 併せて治療も行います。 放課後等 デイサービス 保育所等 訪問支援 居宅訪問型 児童発達支援 保護者からの依頼に基づき、相談員（「相談支援専門員」…

業所、情緒障害児短期治療施設、特例保育、家庭的保育事業、小規模保育事業、居宅 訪問型保育、事業所内保育事業を指します。 ②年収約 360万円未満相当世帯（世帯…

育所、情緒障害児短期治療施設、認定こども園 ②障害児通所支援（児童発達支援、医療型児童発達支援、保育所等訪問支援） 世帯の児童氏名 （扶養されている お…

無 ） 月 日撮影 診 療 担 当 科 名 チ ア ノ ー ゼ 肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項 再 認 定 参考…

必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 歩く（室内） ・・・・・・・・・・・・…

⑧の欄は、病院又は診療所に入院しているかどうかについて、該当するものを○で囲んでください。 なお、入院しているときは、( )内に入院した年月日を記入し…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

　　　回） (3)　治療歴　　　　　　　　 無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） ５　肝腫瘍治療歴　　　　　　 無　・　有 ８　その他の所見 ・手術　　　…

×100 現在までの治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 …

月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　…

月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書い…

日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に…

） 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 補助具等 日令和 年 ⑪ …

添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します…

地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意見書…