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医療機関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自宅以外から行く場合の…

名 称 浦安□□病院 診 療 科 小児精神科 医師氏名 浦 安 花 子 印 電話番号 047-XXX-XXXX 記載例 病名・診断名があればご…

地域移行支援(精神科病院(精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。)に入 院している者に限る。)を申請する場合に、記入すること。 申 請 す …

地域移行支援(精神科病院(精神科病院以外の病院で精神病室が設 けられているものを含む。)に入院している者に限る。)を申請する場合に、記入すること。 申 請 す …

○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 初 診 。 以 後 継 続 して通院している。 現 在 は 状 態 と…

医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪 の と き に か か っ て い て 、 継 続 治 療 し て い る…

地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設 けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。 申 請 す…

地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設 けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。 申 請 す…

されていない ⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金…

　　　日 　 病院又は診療所の名称 １　できる ア 100 250 500 ３　あまりできない ４　できない ２　一部発音できる ３　発音不能 口唇音（ま…

します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための…

名 医師氏名 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄…

がある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑫ 年 換気機能（平成　　　年　　　月　　　日） ア. オ. 息切れがひどく家から出られない、あるい…

来の 病状と経過 （病院名） 無 （入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日…

年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっき…

し ま す 。 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度…

手のひらをつける） 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 補助具等 日…

日まで 理 由 1 病院等に長期入院したため 2 その他 ( )ため

の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十…

付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 月 日から 年 月 日…