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（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…

手当（福祉手当）認定診断書（聴覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受給資格を認定…

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和…

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平…

障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 …

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和…

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・…

手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏　　　　　　　　名 月 日⑤ ④のため初め…

祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後（案） （ 無　・　有　・　著 ） ア 末梢血液…

（様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…

特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の…

。 ※６　継続申請（診断書の提出が２年目のことをいう。）の方のみ記入。（平成２２年４月支給認定分の申請から適用） ※７　前年度（１年目）の申請に係る診断書（写）…

） (2) その他（診断書・判定・その他 ） 精 神 障 が い (1) 精神障害者保健福祉手帳（１・２・３） (2) その他（自立支援医療（精神通院）受給者証…

） (2) その他（診断書・判定・その他 ） 精 神 障 が い (1) 精神障害者保健福祉手帳（１・２・３） (2) その他（自立支援医療（精神通院）受給者証…

合は、就労証明書又は診断書が必要です。 別 記 第１号様式（第５条） 浦安市障がい者等移動支援利用申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 …

特別障害者手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （ ふ り が な ） 線 維 化 明治 …

特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天…

特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 手 指 の 関 節 の 可 動 域 度…

特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と …