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同意書 記載内容に変更がある場合、変更点（医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号など）がわかるもの 申請者本人および申請者と同一保険加入者の個人番…

療育手帳の記載内容が変更になるので、下記のとおり届け出ます。 記 （現在所持している療育手帳の内容） フリガナ 本人氏名 …

付の身体障害者手帳の記載内容 手帳番号 県第 号 交付年月日 年 月 日 障 害 名 等 級 種 級 児童との続柄 …

付の身体障害者手帳の記載内容 手帳番号 県第 号 交付年月日 年 月 日 障 害 名 等 級 種 級 児童との続柄 …

） ２ 旧手帳記載内容 旧手帳番号 県第 号 交付年月日 年 月 日 障害名 等級 級 種別 種 １５歳未…

載を避けるとともに、記 載内容から個⼈が特定されないよう、個⼈情報には、⼗分に留意することが必要です。 なお、利⽤者や利⽤者の家族から同意を得た上で会議や会…

載を避けるとともに、記 載内容から個人が特定されないよう、個人情報には、十分に留意することが必要です。 なお、利用者や利用者の家族から同意を得た上で会議や…

定 級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要があ…

もって、本募集要領の記載内容及び条件を承諾したものとみなします。 ②本募集に関して必要な経費は、応募者の負担とします。 ③本市が今回提示する資料は、…

い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 令和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担…

い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 上記のとおり判定する 判 　 定 　 結 　 果 ㊞ 非 該 当 該当 新 規 認 …

適合しない 診断書記載内容が不備 義　足 号に該当 別表第２第　　　　　　 号に該当 該 当 別表第２第　　　　　　 診 療 担 当 科 名 …

障害者手帳 診断書記載内容が不備 ⑰ １．食事 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ） （ ) 夜ねむらずさわぐ ) （ 特定の物、場所…

令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由) 改正後（案） 1 この診断書は、障害児福祉…

り判定する 診断書記載内容が不備 年 号に該当 号に該当 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 別表第２第　　　　　　 該 当 …

療育手帳 A 診断書記載内容が不備 年 地 域 振 興 局 の名称を記入するだけで、「所在地」、「診療担当科名」は記入する必要がありません。 　⑪から⑮…

年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級 項 令和 月 …

日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 有　　・…

適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判 定 結 果 有　　・　無 項

令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由)