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い。 　 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。 　 ⑦の欄は、この診…

い。 　 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに記入してください。 　 ⑤の欄は、この診…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはり付けてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は…

障害名 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。また、記入する欄（　　） 全介助　・　半介助　・　自立 おむつ不要 有　　・　無 …

さい｡ 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付 けてそれに記入してください。 　⑦の欄は、この…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別に 紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑦の欄は…

い。 　 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけて記入してください。 　 ⑦の欄は、この診断書を…

い。 　 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに記入してください。 　 ⑤の欄は、この診…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはり付けてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別に紙 片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は…

傷病に 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。また、記入する欄（　　） ２．随時一応の注意を必要とする 医師氏名 １．常に厳重な…

2 　 ○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに 記入してください。 3 　 ⑦の欄は…

｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に 紙片をはり付けてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、…

さい｡ 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別に紙片をは りつけてそれに記入してください。 　⑦の欄は、こ…

る」と「時々ある」と答えた方におたずねします。】 問25－１ あなたは、どのようなときに、障がいがあるために差別を受けたり、いやな思 いをしましたか。（あて…

者の年金受給状況をお答えください。） ・何か年金や手当を受給していますか？ （ はい ・ いいえ ） ↓ここから下は、「はい」とお答えの方のみ、ご回答く…

○ 聞かれたことには答えることができる。 ○ 視覚的な提示や細かな質問、選択肢があるなどの配慮が必要である（配慮があれば答えることがで きる）。 …

○ 聞かれたことには答えることができる。 ○ 視覚的な提示や細かな質問、選択肢があるなどの配慮が必要である（配慮があれば答えることがで きる）。 …