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身体障害者手帳 （等級 級 ） 氏 名 続柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 （程度 ） ○○ ○○ 父 75 同 ・別 …

い 身体障害者手帳 等級（１・２・３・４・５・６） 種類（視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢 体不自由・内部障がい） 知 的 障 が い (1) 療育手…

い 身体障害者手帳 等級（１・２・３・４・５・６） 種類（視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢体 不自由・内部障がい） 知 的 障 が い (1) 療育手…

身体障害者手帳 （等級 級 ） 氏 名 続柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 （程度 ） 同 ・別 精神障害者保健福…

身体障害者手帳 （等級 級 ） 氏 名 続柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 （程度 ） 同 ・別 精神障害者保健福…

身体障害者手帳 （等級 級 ） 氏 名 続柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 （程度 ） ○○ ○○ 父 35 同 ・別 …

い 身体障害者手帳等級(1・2・3・4・5・6) 種類(視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢体不自 由・内部障がい) 知的障がい (1) 療育手帳…

号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている( ) 2 されていない ⑧ 病院…

ld-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 11 ・ 12以上 ） ３　肝生検　　　無　・　有　　　検査…

月 日交付 （等級） 種 号 手 話 の 技 術 １ 有り ２ 無し 家 族 の 登 録 者 氏名 登録者と の続柄 住所 連絡先 …

身体障 害者障害程度等級２級 以上の障がい者等 15,500円 ８年 自動消火器 取付費 室内温度の異常上昇 又は炎の接触により 自動的に消火液を噴…

□身体障がい者 程度等級 （ ）級 □知的障がい者 障がいの程度（ ） □精神障がい者 障がい等級 （ ）級 □日常生活においておむつ等の装着を必要としている …

者手帳に記載の障がい等級 級 知的障がい者 療育手帳に記載の障がいの程度 精神障がい者 精神障害者保健福祉手帳 有・無 障がい等級 級 注 要介護 3から要介護…

障がい名 障がい等級 級 区 分 常時独り暮らし 障がい者等と同居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日…

年月日 障がい種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対…

年月日 障がい種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対…

日 障がい名 等級 種 級 自動車の種類 使用目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 振 込 先 金融機関…

保護者氏名 等 級 新 (1) 身体障害者手帳 級 (2) 療育手帳 旧 (1) 身体障害者手帳 級 (2) 療育手帳 住…

号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている( ) 2 されていない ⑧ …

よび20歳未満で障害等級 １級または 2級 の障がいのある方。） 支給月 2月、 4月、 6月、 8月、１0月、１2月　それぞれ前 2か月分を支給 窓口 国保年…