[ 本文へ ]

自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　…

成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 1…

その他の障害又は病状 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡ この診断書は、障害者の…

について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等…

普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状がお １．　臨床所見 動 悸 息 切 れ 呼 吸 困 難 現 症 （２） 脚ブロック （ ／分） （ 有…

直接関連を有する 症状について記入してください。 6 　⑩の欄の日常生活動作については、それぞれの状態に応じて○・△・×を記入してください。 なお、15、…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） …

成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 1…

⑯ その他の障害又は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は…

・養育歴 関 連 症 状 ２．暴行 左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 …

普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が起こら ないもの 臨 床 所 見 活動能力の程度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無…

） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面…

者等については、身体症状等の変動状況や日内変動等についても記載する。） 必 要 と 認 め る 補 装 具 補装具の種目，名称 処 方 …

込まれる）場合には、症状の進 行状況と予後予測及び早急に機器を導入する必要性を以下にご記載ください。 【進行状況及び予後予測】 【早急に導…

院日（火AM 等） 症状・治療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用・臨時 朝・昼・夜 食（前・後） １回 錠（他 …

生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 …