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い者の重度化、高齢化や「親亡き後」を見据え、障がい児者が住み慣れた地 域で安心して暮らし続けることができるよう、障がい特性に即した様々な支 援を切れ目な…

氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 …

６月２ ０日 生 年 月 日 平成 7年 5月 5日（27 歳） 連 絡 先 080-▲◎○×-◇◇○○ 住 所 浦 安 市 堀江９－９－…

氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給申請に係る 児 童…

月 日 生 年 月 日 連 絡 先 住 所 浦 安 市 計 画 作 成 者 （続柄 ） 計画作成補…

住 所 浦安市 生 年 月 日 年 月 日 身 体 障 害 者 手 帳 1級 ・ 2級 ・ 視覚3級 療 育 手 帳 A・A…

名 続柄 生 年 月 日 平成 年 月 日 性別 男 ・ 女 障がい区分 1 知的障がい児 ２ 身体障がい児 ３ 重複障がい児 住 …

後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 2000 0 平成 令和 年 月 日 氏　…

病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・…

た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 …

名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ …

性 別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 …

男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成 （主な療法）…

病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 月 日 年 月 日 将 来 再 認 定 の 要 （　　　年後） ・ 無 先天性…

がおこる もの 生 年 月 日② ④ 平成 令和 男 ・ 女 日 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一…

が な ） ② 生 年 月 日 な っ た 傷 病 名 ⑦ （４） （５） 障 害 の 原 因 と ④ 上 肢 腱 反 射 下 肢 腱 反 射…

。 国民年金 厚生年金保険の年金 船員保険の年金 恩　　　　　　給 国家公務員等共済組合の年金 条例による地方公務員の年金 地方公務員共済組合、地…

②生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 …

能、そしゃく、 月生年月日 年 先天性 ⑥ 傷病発生 年 月 日 ⑨ 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無日 昭和 平成 令和 昭…

　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平…