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※国基準への変更に伴い、還付金制度も廃止となります ※非課税世帯の方につきましては負担額の変更がありません 裏面もご確認下さい ※１８歳未満の方については…

用者負担となります。基準単価は次のと おりです。 市民税課税世帯※1※2 市民税非課税世帯※2 身体介護を伴う 場合※3 身体介護を伴わ ない場合※3…

用者負担となります。基準単価は次のとお りです。 区分 市民税課税世帯 市民税非課税世帯 障がい支援区分１・２ 障がい児支援区分１ １時間あたり 162 円 無…

性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 訓 練 支 援 用 具 特殊寝台・訓 練用ベッド 介護保険優先 腕、脚等の訓練用器具 …

自立 参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定…

当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 号に該当 ㊞ 上記のとおり判定する 令和 年

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 再 認 定 級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでか…

症に関する検査結果（標準失語症検査など） Ⅱ 発音に関する検査結果　（語音発語明瞭度検査など） ウ １　全て発音できる ２　一部発音できる Ⅰ 1 3 2 （イ…

当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 年 判 定 結 果 上記のとおり判定する 令和 ㊞ 月 日

） 検査日 施設 基準値 発 熱（無・有・著） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査項目 ALT(GPT) 　　　IU/L 皮膚そう痒感（無・ 有・ …

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 有　　・　無 項 別表第２第　　　　　　 該 当 別表第２第　　　　　　 注意 身体障害者手帳 障害名 再…

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 月 ㊞ 社 会 福 祉 事 務 所 日 （担当　　姓・職）

㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判 定 結 果 有　　・　無 項

当 (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 義　足 号に該当 別表第２第　　　　　　 号に該当 該 当 別表第２第　　　　　　 診 療 担 当 …

金の額 円 入院食事標準負担額 円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円

当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 身体障害者手帳 項 障害名 注意

） ⑤ 平成 施設 基準値 発 熱 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ）血液 （ ふ り が な ） 障 害 の 原 因 と …

ットカードの決済日を基準に、月ごとに「紙おむ つ代」と「関連消耗品代」に分けて集計をしてください。 【重要】 日付の基準 支払った紙おむつ代に対する助成金…

バ ー 頭 部 標 準 / 脱着式 上 肢 左 右 / 脱着式 体 幹 部 平面形状型 モールド型 張り調整型 / 脱着式 骨盤･大腿部 …

板補強 足部覆い 標準靴 硬性（ 熱硬化性樹脂 ・ 熱可塑性樹脂 ） 足底装具（ MP 関節遠位 ・ MP 関節近位 ） 加 算 要 素 Ｔ･Ｙス…