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【浦安市】 地域生活支援事業（日中一時支援事業） 請求書 浦安市長 殿 上記のとおり請求します。 令和 年 月 日 （例１）印影が請求者の職名まで入って…

介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書（浦安市助成分） 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 …

介護給付費等の指定 番号を記入 サービス提供月で記載 浦安市介護給付費等請求書（浦安市助成分） 平成 26年 月 日 浦安市長 殿 …

記入例 ＜児童通所無償化＞ 浦安市障害児通所給付費請求書（浦安市助成分） 令和 年 月 日 浦安市長 殿 請 求 業 者 指定事業所番号 1 2…

しします。医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証情報のわかるもの（下記のいずれかをご用意ください） 従来の健康保険…

害者福祉法による診断書記載要領及び診断書・意見書の様式／千葉県」からダウンロードできます） 本人の顔写真（縦4センチメートル×横3センチメートル）1枚 注記…

種補助金など 請求書記載例 （PDF 278.4KB） このページが参考になったかをお聞かせください。 質問1：このペ…

供分 請求書　記入例（障がい児） （PDF 125.3KB） （障がい児）令和6年9月までのサービス提供分についての記入例 請求書　記入例…

）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世帯全…

否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世帯全員…

点のもの）医師の診断書記入年月日から3カ月間有効で期限切れは受け付け不可 精神障がいによる障害年金を受けている人は、次のいずれかの書類 障害年金証書、も…

) 証書記号番号 ( ) 4 受給していない 年金等の種類 ( ) 証書記号番号 ( ) …

) 証書記号番号 ( ) ⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名(…

な い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 令和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 …

な い 診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 上記のとおり判定する 判 　 定 　 結 　 果 ㊞ 非 該 当 該当 新 規 …

定 級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要が…

に適合しない 診断書記載内容が不備 義　足 号に該当 別表第２第　　　　　　 号に該当 該 当 別表第２第　　　　　　 診 療 担 当 科 名 …

。 　※医師の診断書記入年月日から ３か月以内が有効期限 ④健康保険証の写し 　社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 　国民健康保険・後期高…

体障害者手帳 診断書記載内容が不備 ⑰ １．食事 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ） （ ) 夜ねむらずさわぐ ) （ 特定の物、場…

令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由) 改正後（案） 1 この診断書は、障害児福…