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病院 診 療 科 小児精神科 医師氏名 浦 安 花 子 印 電話番号 047-XXX-XXXX 記載例 病名・診断名があればご記入く ださい。 …

3 東京都江戸川区東小松4－54－16パールヒルズ201号室 03-5879-6061 59 ゆきわりそう　この町サービス 〒 171-0052 東京都豊島区南…

同 ・別 小児慢性特定疾病医療受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または…

8 同 ・別 小児慢性特定疾病医療受給者証 ○○ ○○ 祖父 70 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 …

保育所、こども園、小学校 等を訪問し、他のお子さんと の集団生活への適応のため の専門的な支援などを行い ます。 小学校・中学校・高校に就 学しているお子さん…

育、家庭的保育事業、小規模保育事業、居宅 訪問型保育、事業所内保育事業を指します。 ②年収約 360万円未満相当世帯（世帯における市民税所得割合算額が 77,…

■一次避難所（ ○○小学校 ） □福祉避難所（ ） □その他（ ） 避難手段 □徒歩 ■車いす □自家…

損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除又は配偶者特 　　 別控除等を受けたときに、それぞれその項目及び当該控除額を記入してください。 　　９　⑮の欄は、…

の家に田舎から大きな小包が届いた） １　できる ２　おおむねできる ３　あまりできない ４　できない ３　あまりできない ４　できない 単語の理解（例：　単語の…

　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透析療法 BCG法・BCP法・改良型BCP法 （１） …

（無・有）(5)　血小板輸血（無・有） (3)　抗ウイルス療法（無・有） (6) その他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患…

（拒食、異食、大食、小食、偏食、その他） 16. その他　（　　　　　　　　　　　） ⑤ ⑥ 傷 病 発 生 年 月 精神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和…

方） （aとｂのうち小さい方） ×３ ＋ 点 ど ち ら か に 記 入 し て く だ さ い 。 ／ ＝ イ.　自動視野計 b （ ） （ｃとｄのうち大きい…

度 度 度 環 指 小 指 度 度 度 度 度 度 度 度 度 度 屈 曲 伸 展 屈 曲 伸 展 ６ 握 力 ７度 手術日 昭和 平成 着 の 状 態 人 工…

時間延 長信号機用 小型送信機 視覚障がいのある障 がい者等が容易に使 用し得るもの 視覚障がい２級以上の 障がい者及び学齢児以 上障がい児 7,000…

殻：ﾋﾝｼﾞ継手 *小児のみ 膝 継 手 骨格 単軸膝 ・ 多軸膝 ﾛｯｸ式 ・ 遊動式（ 空圧・油圧・その他 ） 安全膝（ 空圧 ・ その他 ） 殻 ﾋﾝｼﾞ…

に定める調整若しくは小部品の交換（省略）のうち軽微なものに ついて、補装具業者の責任において改善することとするものは、修理した部位について 修理後３ヶ月以内…

ザーズ 千葉市稲毛区小仲台2-8-27 080-6582-9447 ○ ○ 58 アーク介護タクシー 千葉市稲毛区園生町780番地　ジュネ スＫ101号 012…

資 金 ・ 緊 急 小 口 資 金 ・ 総 合 支 援 資 金 Ｊ Ｒ （ 民 営 鉄 道 ） 国 内 航 空 ・ 国 内 旅 客 船 有 料 道 路 通 行 …