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5 条) 浦安市寝たきり身体障がい者出張理髪利用券交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝たきり…

8 条) 浦安市寝たきり身体障がい者出張理髪申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 浦安市 届出人 氏 名 次のとおり申請事項を変更し…

4 条) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒申請書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝具の乾燥消毒を受けたいの…

8 条) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒辞退届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり寝具の乾燥消毒を辞退しますので、浦…

第 2項) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒資格喪失届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり受給資格がなくなりましたので、…

6 条) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり変更しましたので、浦安市要…

2 療育手帳 寝たきり状態 年 月頃からねたきりの状態 である・でなくなった 住 所 新 旧 氏 名 新 …

。)から、 浦安市要介 護者等住宅 改修費用の 助成に関す る規則(平成 12 年規則第 38 号)第 6条 第 1 項に規 定する基準 額…

氏 名 浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴援護事業の実施に関する規則に基づき、入浴援 護を申請した寝たきり身体障がい者に係る下記の事項については、固く守…

サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種類と内容等： 申 請 す る サ…

サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種類と内容等： 変 更 申 請 す…

受けたいので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴援 護事業の実施に関する規則第５条の規定により、浦安市入浴援護意見書及び 誓約書を添えて次のとおり申請します…

級・2級・3級 要 介 護 状 態 区 分 要介護3 ・ 要介護4 ・ 要介護5 交 付 希 望 枚 数 ２０枚 ・ ４０枚 ・ ６０枚 ※…

たしますので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴 援護事業の実施に関する規則第 8 条の規定によりお届けします。 利用者氏名 辞退の理由 1 利用者が市…

が生じたので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴 援護事業の実施に関する規則第 7 条の規定により、次のとおりお届けします。 利 用 者 住 所 氏…

絡先 心身の状況 要介護・要支援 ⬜障がい者手帳 ⬜その他（ ） 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 災 害 時 リ ス ク の…

サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援（ ）・要介護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中のサービスの種類と内容等 申 請 す る …

サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援（ ）・要介護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中のサービスの種類と内容等 変 更 を …

) 要介護 認定 有・無 要介護度 ( ) 通園・通学時におけ る利用の希望※3 有・無 身体介護 の必要性 有…

ト勤務。同居の祖父は要介護１で、 デイサービスを利用している。 ○ 浦安市こども発達センター利用中 その他 ： 医療の状況 疾患名…