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第３号様式（第６条第１項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

市が届出書を受理した場合、速やかに認定の可否を判断し、 認定する場合は浦安市地域生活支援拠点事業所登録通知書(第２号様式)を事 業者に交付し、認定しない場合…

限額を超えて注文する場合は、自己負担となり、配送時に自己負担分を 　お支払いいただきます。 ・一度配達した紙おむつについては、衛生上の理由からお引き取りで…

続支援等）を利用する場合は、総合支援の事業所に「サービス等利用計画案」の作成をご依頼ください。 ※２　児童…児童通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービス等…

0 月（月曜祝日の場合は開 館）・年末年始 10 なゆたマイル 浦安市堀江6 － 4 －15－ 2 047-325- 9141 047-325- …

（全サービス以外の場合は下記の該当するサービスに記載） (※1)通知を求めるサービスに○をしてください。 (※3)期間を設定する必要がない場合は記載不要。…

担 当 ： □ □ ケ ー ス ワ ー カー） 希 望 する生 活 と目 標 ・サービス こうありたいと 思 う暮 らし 体調に無理のな い範…

受けることを希望する場合及び日中サービス支援型指定共同生活援助事業所の利用を希望する場合に 限る。)又は地域移行支援(精神科病院(精神科病院以外の病院で精神病…

受けることを希望する場合及び日中サービス支援型指定共同生活援助事業所の 利用を希望する場合に限る。)又は地域移行支援(精神科病院(精神科病院以外の病院で精神病…

日までに間に合わない場合は、事前にご連絡ください。 （２）申請時に必要な書類（申請者の押印は不要です。） ①浦安市障がい者短期入所事業所運営…

用 ※介護利用の場合は該当項目を囲むか、必要事項を記入してください １．ストレッチャー ２．リクライニング式車いす ３．障がい児用バギー ４．そ…

　無　・　有　（有の場合は移植年月日 病態の治療歴 　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日） 所見 経過 (2)　その他（超音波・CT・MRI…

さい。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因とな…

口座（※）を利用する場合は、「□公金受取口座を利用します」 のチェックボックスにチェックしてください。なお、公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や …

の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 級 は具…

いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４の視標によるものか、Ⅰ／２の視標によるものかを 明確に区別できるように記載してください。 ・ 自動視野計を…

さい。記入しきれない場合は、別に 紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因とな…

他 ひとりでできる場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ひとりでできてもうまくできない場合・・・・・・ ひとりでは全くできない場合・・・・・・・・・…

ください。所得がない場合は、「なし」と記入してください。 　　 得について、都道府県民税の総所得金額（給与所得又は公的年金等にかかる所得がある場合には、 　…

注) 1 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 2 住所・氏名変更の場合は、住民票の写しを添付してください。 …