[ 本文へ ]

あっ ては施設の所在地） 氏名（法人にあっ ては施設の名称及 び代表者の氏名） 電 話 番 号 介 護 を 委 託 し た 理 由 振 込 先…

人にあっては施設の所在地） 氏名 （法人にあっては施設の名称及び代表者の氏名）

。 年 月 日 所 在 地 企業 名 称 代表者氏名 対象の重度障がい者 等 の 氏 名 就労開始(予定)日 就労連絡先 電話 電子メールアドレス 備考 本書と…

労 先 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 希望する 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 申 請 者 と 同 一 の 世 帯…

大学等 名 称 所 在 地 入 学 年 月 日 希 望 す る 事業者 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 申請者 と同一 の世帯 に属す る者等 …

該当する事業所の 所在地及び連絡先 事業所を変更する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 ※事業所を変更する場合は、その旨を、変更前の事業所へ必ず連絡し…

名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食事等の介護 の提供を受けることを…

がな 事業所名 所 在 地 連絡先 ※指定特定相談支援事業所を変更する場合は、以下の欄を記入すること。 変更する理由 変 更 年 月 日 届出書提出者 □届出者…

名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食 事等の介護の提供を受けることを…

がな 事業所名 所 在 地 連絡先 ※障害児相談支援事業所を変更する場合は、以下の欄を記入すること。 変 更 す る 理 由 変 更 年 月 日 届出書提出者 …

上限額管理事業所所在地および連絡先 上限額管理事業者およびその事業所の名称 （提出先） （宛先）浦安市長 　　　年　　　月　　　日 住　所 電話　…

医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ又は食事等の介護 の…

医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ又は食事等の介護 の…

医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 申 請 す る…

がありません。 所 在 地 医師氏名 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 （裏　面） 1 この診断書…

階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 エ ク 歩行車 ケ 月 ４． ５． ⑩ ・ときどき使用 ・常時（起床から就寝まで使用） 松葉杖カ 片足で立つ 補助用…

す。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療…

所　　　　　在　　　　　地 単語の呼称（単語の例：　家、靴下、自動車、電話、水　） １　できる ２　おおむねできる Ⅱ 短文の発話（２～３文節程度、　例…

る 手 関 節 所 在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認…

療機関情報） 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様…