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ア 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が 円以下のもの イ ア以外のもの (3) 市町村民税課税世帯(障がい者：…

ア 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が 円以下のもの イ ア以外のもの (3) 市町村民税課税世帯(障がい者：所…

別・分解作業等 合計 9,830,611 円 ２．目標との対比 特例子…

考 右 外上 合計 （イ）　中心視野の評価（Ⅰ／２） 上 内上 内 内下 下 外下 外 診療担当科名 ア.　ゴールドマン型視野計 （ア）　周辺視…

円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円

関連消耗品 の合計額 円 ※ 申請の際は必ず上限額及び注文額を確認してください。 ※ 重度の方（身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ、Ａの１、Ａの２、精…

ひと月の利用者負担の合計が基準（37,200 円）を超 える場合、障がい事業課に申請すると払い戻しされる制度 ★Ａさんの場合（基準額＝３７，２００円） 種…

～ 円 円 合 計 円 円 記入上の注意 1 「通所方法」の欄には、通所の順路に従い、自転車・JR○○線・○○電鉄・○○ バス等の別…

申請料 円 円 合 計 円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。 教習所(施設)名 称 所在地 代表者 印

使 用 人 数 合計 人 うち市内 人 ※市内を過半数以上に 合計人数のうち（該当者がいる場合のみ記載） □ ６歳未満の者（チャイルドシート・ジュニアシ…

使 用 人 数 合計 30人 うち市内 28人 ※市内を過半数以上に 合計人数のうち（該当者がいる場合のみ記載） ☑ ６歳未満の者（チャイルドシート・ジ…

00 当月費用の額合計 ①264,000 摘 要 以前は①額でした が、請求（額）は、 この額になりま す。 自己負担のある利用者で、 利用者負…

令和４年１月分 合計 利用者 確認印 ㊞ ㊞ 1,1109,990 記入例

00 当月費用の額合計 ① 11,100 利 用 者 負 担 額 等 利用者負担額等の内訳 当月算定額 摘 要 利用者負担額 910 20…

１ 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電…

円 合 計 円 ３ 添付書類 (1) 意思疎通支援者養成講座の修了を証する書類の写し (2) 意思疎通…

配偶者及び扶養親族の合 　 　　計数（うち老人扶養親族の数（受給 ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 ⑤　　受　給　資　格　者 ②　　配　　 …

未就業 その他 合計 「サポートファイルうらやす」交付申請書 申請日 令和 年 月 日 こどもの名前 年 月 日生 保護者の名前 続柄 住所 電…

者及び老人扶養親族の合計数、㋑特 　　　 定扶養親族の数、㋒16歳以上19歳 　　　 未満の控除対象扶養親族の数）） ⑨　　受給資格者に係る所得額 円 ※…

」及び「時々ある」の合計。）が41.5％と他の障がい種別よりも多く、一方で、身体 障害者手帳所持者及び難病（特定疾患）の認定を受けている方では、差別を受けた経…