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⑥位置図 ⑦支出の原因を証する書類の写し ④ 補助金交付決定 市は、要綱に基づき、事業者に対して交付決定を行 います。 ⑤ 事業の実施 契約→事業着手→完…

図 (7) 支出の原因を証する書類の写し (8) その他市長が必要と認める書類 （交付の決定の通知） 第６条 規則第６条の規定による通知は、浦安市障がい…

行性の脳病変による運動 機能障がい(移動機能障が いに限る。)1級若しくは 2級の障がい者(65 歳未満 の者に限る。)及び学齢児 以上障がい児 住宅改修に …

月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 …

入 ・ 外 障害の原因と なった傷病名 日年 平成 令和 ・ １．幻覚 平成 主な精神障害 ３．自閉 (ア) (イ) 月 １　知的障害 ～ ④ の た め は…

住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野…

（３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ 無 ） （１） 陳…

んで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　…

　　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機…

月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り　が　な） 年 月 日⑤ …

った傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 月 日 傷 病 …

形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・ 女 気 腫 化 身体計測 身長 た日 エ. 不 透 明 肺 昭和 平成 令和 ⑤ ア.…

１　知的障害 障害の原因と なった傷病名 ④ 年 昭和 平成 令和 合 併 症 日 ⑪ 入 ④ の た め は じ 精 神 症 状⑭ ⑬ 意識障害・ 知 能 障…

　　　所 ④ 障害の原因と （表　　　　面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和…

日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 …

んで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当…

な ） 障 害 の 原 因 と 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 …

歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病 （難病等）に該当（□する・□し…

下肢・体幹・脳原性運動機能障がい）、内部障がい（心臓・じん 臓・呼吸器・ぼうこう・直腸・小腸・肝臓機能および免疫機能障がい）があり、 身体障害者手帳の該当と医師…

　　　所 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り…