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保し、障がいの特性に起因して生じた緊急の事態等に必要なサービ スのコーディネートや相談その他必要な支援を行う機能。 (2) 緊急時の受け入れ・対応 …

　　所 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用…

） 障 害 の 原 因 と 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成…

日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 …

入 ・ 外 障害の原因と なった傷病名 日年 平成 令和 ・ １．幻覚 平成 主な精神障害 ３．自閉 (ア) (イ) 月 １　知的障…

住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方…

３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ …

で下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　…

　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書…

年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り…

た傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 …

日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・ 女 気 腫 化 身体計測 身長 た日 エ. 不 透 明 肺 昭和 …

　知的障害 障害の原因と なった傷病名 ④ 年 昭和 平成 令和 合 併 症 日 ⑪ 入 ④ の た め は じ 精 神 症 状⑭ …

　　所 ④ 障害の原因と （表　　　　面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 …

年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ …

で下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭…

図 (7) 支出の原因を証する書類の写し (8) その他市長が必要と認める書類 （平26告示47・一部改正、平28告示36・旧第６条繰上、令５告示31・ …

歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病 （難病等）に該当（□する・…

図 (7) 支出の原因を証する書類の写し (8) その他市長が必要と認める書類 （平26告示47・一部改正、平28告示36・旧第６条繰上、令５告示31・ …

図 (7) 支出の原因を証する書類の写し (8) その他市長が必要と認める書類 （交付の決定の通知） 第６条 規則第６条の規定による通知は、浦安市障がい…