[ 本文へ ]

職場実習、職場体験、職業訓練等の参加 ・地域の自治会、婦人会、こども会等行事、祭りへの参加 ・冠婚葬祭への出席 ・行動援護の支給決定を受けている方で、１日…

す。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 備考 事実関係を確認することができる書類を添付すること。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の…

す。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 備考 事実関係を確認することができる書類を添付すること。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の…

がいのある学生の支援業務を行う部署又は相談窓口の名称 学校連絡先 電話 電子メールアドレス 相談窓口等 連 絡 先 電話 電子メールアドレス 備考 本書と併せて…

利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます。 ふ り が…

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　…

※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。

※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。

ア）在宅利用者が行う作業活動、訓練等のメニューが確保されていること。 □（イ）１日２回の連絡、助言又は進捗状況の確認、日報作成を行うこと。作業活動、訓練等の内容…

※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。 いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。 申請書提出者 □申請…

職員記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非 該 当 判 …

1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 項 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 有　　・　無 級 項 再 認 …

。例えば、軽い家事・事務など ３. 　歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもある。軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している ４. …

令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定 有…

㊞ 社 会 福 祉 事 務 所 日 （担当　　姓・職）