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担分を 　お支払いいただきます。 ・一度配達した紙おむつについては、衛生上の理由からお引き取りできません。 ・必要数量のご注文をお願いいたします。 ２…

2分の1程度の運動はよい 換気機能（平成　　　年　　　月　　　日） ア. イ. 予測肺活量１秒率 ウ. 激しい運動をした時だけ息切れがある。 エ.…

る公金受取 口座をいいます。

１以上欠損 （　　はい　　・　　いいえ　　） （イ） 中心視野の評価（Ⅰ／２）　 下 外下 外 外上 a 度 b 度 右 左 上 内上 内 (表…

（どのような姿勢でもよい） 靴下をはく （どのような姿勢でもよい） 可 動 域 運 動 の 方 向 左 他　　動 右 頸 部 運 動 の …

人の場合は、前々年をいいます。）の所 　　 給与所得及び公的年金等に係る所得の合計から10万円を控除した額）、退職所得金額、山林所得 　　 得について、都道…

人の場合は、前々年をいいます。）の所得について、都道府県 　　 民税の総所得金額（給与所得又は公的年金等にかかる所得がある場合には、給与所得及び公的年金等に係…

る公 金受取口座をいいます。 公的年金等 イ 福祉手当 ロ 国民年金 ハ 厚生年金保険の年金 ニ 船員保険の年金 ホ 恩給…

定時間内の屋外歩行はよい（１．５時間以内） ベッド上の安静 健康な人の２分の１程度の労働はよい 必要時のみ室内歩行（３０分以内） 軽労働はよいが重労働は禁ず…

定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） ２．　ベッド上の安静 ６.　健康な人の2分の１程度の労働はよい ３．　必要時のみ室内歩行（30分以内） ７.　軽…

2分の1程度の労働はよい 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし、休憩時間を多くとる。 疲れない程度の普通の生活 ア. 動脈血O 2分圧 ｍｍHｇ 安静を…

定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） 絶対安静 ６． 健康な人の2分の1程度の労働はよい ベッド上の安静 ７． 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし、…

（どのような姿勢でもよい） ･･････ 補助具等 使用 しない 使用 １． 排便の処置をする （臀のところに手をやる） 両手 両手 { …

定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内） ２．　ベッド上の安静 ６.　健康な人の2分の１程度の運動はよい ３．　必要時のみ室内歩行（30分以内） ７.　軽…

ル等を選択 「はい・いいえ」を選択 スイッチ 接点式 ・ 帯電式 ・ 筋電式 ・ 光電式 ・ 呼気式（吸気式） 圧電素子式 ・ 空気圧式 ・ 視…

いただきますようお願いいたします。

等）を 実施してもよいのでしょうか。 日中一時支援事業は、当該事業を実施する支援室 を有する事業所を設置し、その中で事業実施規則 に規定される事業を実施…

していただくようお願いい たします。 ＊この共通シートの利用は、サポートファイルをお持ちの方のみでなく、幅広くご活用くだ さいますようご協力をお願いいたし…

上で終了です。 ②いいえ →窓口にて聞き取りが必要です （所要時間は 30分程度です。窓口の混雑状況によってはお待ちいただく場合がございます。） １８歳…

いただきますようお願いいたします。 ご不明な点がございましたら、障がい福祉課までお問い合 わせください。 平成２８年１月から自立支援医療（更生）の申請の …