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・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 初 診 。 以 後…

・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 服 薬 状 況 生 活 歴 利 用 サービ…

級 要 介 護 状 態 区 分 要介護3 ・ 要介護4 ・ 要介護5 交 付 希 望 枚 数 ２０枚 ・ ４０枚 ・ ６０枚 ※ 交 付 枚…

害　　　　の　　　　状　　　　態 ・　・ 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査日 食 欲 不 振…

害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 …

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他（　　　　　　　　　　） ６. 自傷 ７. 破衣 ８. 不潔 ９. 放火・弄火 10. 器物破壊…

考 （本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください（例えば、視力や視野についての検査を補完し、障害の状態を客観的に証明できる 　口頭による…

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡ 2 …

補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６． ７． ９． 用便 ８． 股 …

育手帳 寝たきり状態 年 月頃からねたきりの状態 である・でなくなった 住 所 新 旧 氏 名 新 旧 …

行令第 1条に掲げる状態に該当しなくなったとき 以 上 （受給資格者住所） （受給資格者…

　の　　　　　　　　状　　　　　　　　態 日 ② 住　　　　　　　　所 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令…

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 　 ○・…

害　　　　の　　　　状　　　　態 ⑨　肝　疾　患　（令和　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　　　　　年後） ・ 無 確認 再 認 定 の …

の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ息切れがある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名…

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他（　　　　　　　　　　） ６. 自傷 ７. 破衣 ８. 不潔 ９. 放火・弄火 10. 器物破壊…

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなる ことがありますので、詳しく記入してください。 2 　 …

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください｡ 2 　○…

平成 着 の 状 態 人 工 関 節 装 人 工 骨 頭度 　　　年　　　月　　　日 左 右 左 中手指節関節 （MP） …

行令第 1条に掲げる状態に該当しなくなったとき 以 上 （受給資格者住所） （受給資格者…