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作成者：（職名） （氏名） 利用者受給者番号 12227 利用者氏名 利用サービス 就労移行支援 ・ 就労継続支援 A 型 ・ 就労継続支援 B 型 サービス提…

年 月 日 氏 名 個人番号 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平…

年 月 日 氏 名 個人番号 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平…

目●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 移動支援の提供を行う事業者としての指定を受けたいので、浦安市障がい者等移動支援…

求書の「請求事業者 名称」欄には、法人名を記載してください。法人名と移動支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に移動支援事業所名を記載して下さい。 …

長 様 所 在 地 名 称 代表者氏名 年度浦安市障がい者等喀痰吸引等研修費等補助金の交付を受けた いので、浦安市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次の…

意点 １ 事業所の名称 ・運営規程 ２ 事業所の所在地 ・日中一時支援の提供を行う施設に係る登 記事項証明書又は賃貸借契約書 ・事業所の平面図 ・日中…

ください。 事業所の名称 日中一時支援うらうら 記入例 棚 玄関 部屋の面積と移動できない家具等 の面積を除いた面積を記入する。 既存の平面図を使う場合は、必要…

目●番●号 届出者 名称 株式会社舞浜富士見会社 代表者氏名 代表取締役 浦安 花子 平成●●年●●月●●日付け浦障事第●●号をもって決定のあった日中一時支援の…

支給決定障 害者等氏名 浦安 太郎 ： ： 市請求額 9:00 利用者証 番 号 5 水 4 火 曜日 4 ： ： ： ： ： ： ： ： ： サービス提供実…

支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費 用 の 額 計 算 欄 サービス内容 単価 （１時間あたり…

事業者及び事業所の名称、所在地、連絡先、代表 者及び管理者・従業者、事業所の営業日、営業時 間、サービス利用者の定員等が変更になった場合 には事業者の変更手続…

求書の「請求事業者 名称」欄には、法人名を記載してください。法人名と日中一時支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に日中一時支援事業所名を記載して下…

－３５１－１１１１ 名 称 （株）○○○サービス 職・氏名 管理者 浦安 次郎 ㊞ 毎月２日～10 日の間で 提出日をご記入ください 日中一時支援事業用の 事業…

目●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 日中一時支援の提供を行う事業所としての指定を受けたいので、浦安市障がい者等日中…

留意点 １ 事業所の名称 ・ 運営規程 ２ 事業所の所在地 ・ 運営規程 ・ 事業所の平面図 ・ 外観及び内部の様子のわかる写真 ・ 備品等一覧表…① ・平面図…

及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数 当月算定額 摘 要 １０１１ 介護あり １Ｈ 4,000 ５…

」欄 ① 事業者の「名称」、「住所」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」等は、登記内容等と一 致させてください。 ② 「法人の種別」は、届出者が…

年 月 日 歳 か月氏 名 住 所 浦安市 電話番号 （FAX） 自宅 （ ） 携帯電話 （ ） 家族の情報(緊急連絡先) 家族構成 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ …

業者は、当該事業所の名称及び所在地その他厚生労 働省令で定める事項（指定申請の際に指定申請書及び各種付表に記載した 事項）について変更があったときは、その旨を …