[ 本文へ ]

書の住所、電話番号、名称、職・氏名は、口座登録依頼書に記載されている内容と同じ内容でなければお支払いができませんので、ご注意ください。 なお、事業所名・代表者…

点 １ 事業所の名称 ・運営規程 ２ 事業所の所在地 ・運営規程 ・平面図…① ・左記①は利用の相談や受 け付けで使用しているス ペース…

●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 平成●●年●●月●●日付け浦障事第●●号をもって決定のあった移動支援の提供…

その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数 当月算定額 摘 要 １０１１ 介護あり…

●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 移動支援の提供を行う事業者としての指定を受けたいので、浦安市障がい者等移動…

求書の「請求事業者 名称」欄には、法人名を記載してください。法人名と移動支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に移動支援事業所名を記載して下さい。…

様 所 在 地 名 称 代表者氏名 年度浦安市障がい者等喀痰吸引等研修費等補助金の交付を受けた いので、浦安市補助金等交付規則第３条第１項の規定により…

点 １ 事業所の名称 ・運営規程 ２ 事業所の所在地 ・日中一時支援の提供を行う施設に係る登 記事項証明書又は賃貸借契約書 ・事業所の平面図 …

ださい。 事業所の名称 日中一時支援うらうら 記入例 棚 玄関 部屋の面積と移動できない家具等 の面積を除いた面積を記入する。 既存の平面図を使う…

●番●号 届出者 名称 株式会社舞浜富士見会社 代表者氏名 代表取締役 浦安 花子 平成●●年●●月●●日付け浦障事第●●号をもって決定のあった日中一時支…

支給決定障 害者等氏名 浦安 太郎 ： ： 市請求額 9:00 利用者証 番 号 5 水 4 火 曜日 4 ： ： ： ： ：…

支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費 用 の 額 計 算 欄 サービス内…

事業者及び事業所の名称、所在地、連絡先、代表 者及び管理者・従業者、事業所の営業日、営業時 間、サービス利用者の定員等が変更になった場合 には事業者の変…

求書の「請求事業者 名称」欄には、法人名を記載してください。法人名と日中一時支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に日中一時支援事業所名を記載して…

３５１－１１１１ 名 称 （株）○○○サービス 職・氏名 管理者 浦安 次郎 ㊞ 毎月２日～10 日の間で 提出日をご記入ください 日中一時支援事業…

●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 日中一時支援の提供を行う事業所としての指定を受けたいので、浦安市障がい者等…

意点 １ 事業所の名称 ・ 運営規程 ２ 事業所の所在地 ・ 運営規程 ・ 事業所の平面図 ・ 外観及び内部の様子のわかる写真 ・ 備品等一覧表…① …

他 計画相談の種類と名称 ①サービス利用支援（障害児支援利用計画） 障がい者（児）の利用する障害福祉サービス及び障害児の通所サービスの利用 …

欄 ① 事業者の「名称」、「住所」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」等は、登記内容等と一 致させてください。 ② 「法人の種別」は、届出…

月 日 歳 か月氏 名 住 所 浦安市 電話番号 （FAX） 自宅 （ ） 携帯電話 （ ） 家族の情報(緊急連絡先) 家族構成 父 ・ 母 ・…