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業所名 運営法人名 住所 連絡先 受付時間

事業所名 　 　　 住所 電話番号 1 マリン 〒 279-0042 浦安市東野1－7－5 070-8693-9344 2 ケアリッツ浦安 〒 279-0002…

内 No 事業所名 住所 電話番号 FAX番号 主 な 対 象 　 備考 受付時間 受付休業日 サービス提供時間 サービス提供休業日 1 ワンダー・あいらんど …

申請者との関係 住 所 〒 電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地…

申請者との関係 住 所 〒 電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地…

の代表者の氏名 及び住所 ・事業者の定款等及び法人の登記事項証明 書（履歴事項全部証明書など） ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼書」を使用 …

の代表者の氏名 及び住所 ・事業者の定款等及び法人の登記事項証明 書（履歴事項全部証明書など） ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼書」を使用 …

●●● 請求事業者 住 所 （所在地） 〒279-8501 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 ０４７－３５１－１１１１ 名 称 （株）○○○サービス 職・氏名 管…

浦安 太郎 代表者の住所 浦安市当代島●丁目●番●号 指定を受け ようとする 事業所 事業所の名称 ○○○○ 事業所の所在地 浦安市入船●丁目●番●号 電話番号…

プホーム名）、事業所住所、 提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること。 ③令和６年度浦安市障がい者グループホーム運営費補助金収支予算書 ④浦安…

の代表者の氏 名及び住所 ・ 事業者の定款及び法人の登記事項証 明書（履歴事項全部証明書など）また は条例等 ・ 役員等名簿…① ・左記①は「役員等名簿（参 考…

の代表者の 氏名及び住所 ・事業者の定款等及び登記事項証明書 （履歴事項全部証明書など） ・口座登録依頼書…① ・左記①は「口座登録依頼 書」を使ってくだ…

事業者の「名称」、「住所」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」等は、登記内容等と一 致させてください。 ② 「法人の種別」は、届出者が法人である…

日 歳 か月氏 名 住 所 浦安市 電話番号 （FAX） 自宅 （ ） 携帯電話 （ ） 家族の情報(緊急連絡先) 家族構成 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・…

門員の氏名、経歴及び住所が変更になった場合 ⑥運営規程等が変更になった場合 ⑦主たる対象者が変更になった場合 等 (3) 廃止・休止をする場合 指定特定相談支援…

浦安 太郎 代表者の住所 浦安市当代島●丁目●番●号 事業所 名称 ○○○○ 所在地 浦安市入船●丁目●番●号 電話番号 ０４７-●●●-△△△△ 管理者の職名…

者 指定事業所番号 住所 電話番号 名称 職・氏名 ○印 下記のとおり請求します。 令和 年 月分 請求金額 百万 千 円 区分 件数 金額 区分 37,200…

6 7 8 9 0 住所 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 047－351－1111 名称 うらやす児童発達支援事業所 職・氏名 代表取締役 浦安 花子 ○印 下…

7 8 9 0 住所 浦安市猫実 1-1-1 電話番号 047-351-1111 名称 うらやす就労支援事業所 印 職・氏名 代表取締役 浦安花子 …

7 8 9 0 住所 浦安市猫実 1-1-1 電話番号 047-351-1111 名称 うらやす就労支援事業所 印 職・氏名 代表取締役 浦安花子 …