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死亡によるもの ④ その他（ ） 【市確認欄】□取消通知送付不要 □通所施設交通費受給資格喪失届 □グループホーム入居者家賃受給資格喪失届

迎は利用可能。 ・その他、社会通念上適当でないと判断される場所 ７．利用に関するＱ＆Ａ 7 Ｑ サービスを受ける時間が３０分以内でも利用できますか？…

） 備考 ： その他 ： 医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 …

汚損 2 紛失 3 その他 具体的な状況： 備考 1 受給者証を破り、又は汚した場合は、現在お持ちの受給者証を添付してください。 2 再交付を受けた後、紛失した…

⑦保護者との続柄 そ の 他 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 備考 変更した内容を証する書類を添付すること。 届出書提出者 □支給(給付)決定障害者等…

練等給付費 訪問系・その他 □居宅介護 □就労定着支援 □重度訪問介護 □自立生活援助 □同行援護 □行動援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 …

母は死去。 ○ その他 ： 生活保護受給中 医療の状況 疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ …

円 工賃等収入 円 その他の収入( ) 円 その他 収 入 仕送り収入 円 不動産等による家賃収入 円 その他の収入( ) 円 イ 必要経費 種 類 内 容 金…

練等給付費 訪問系・その他 □居宅介護 □就労定着支援 □重度訪問介護 □自立生活援助 □同行援護 □行動援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 …

・Ｂの２） (2) その他（診断書・判定・その他 ） 精 神 障 が い (1) 精神障害者保健福祉手帳（１・２・３） (2) その他（自立支援医療（精神通院）…

、 １ 入学後に停学その他の処分を受けていない。 ２ 学修の意欲があり、やむを得ない事由による場合を除き、単位を適切に修得している。 年 月 日 学校名 代表者…

・Ｂの２） (2) その他（診断書・判定・その他 ） 精 神 障 が い (1) 精神障害者保健福祉手帳（１・２・３） (2) その他（自立支援医療（精神通院）…

ンター利用中 その他 ： 医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 …

３ その他 具体的な状況 ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除…

ンター利用中 その他 ： 医療の状況 疾患名 なし 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク …

児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

Bの2) (2) その他(診断書・判定・その他) 精神障がい (1) 精神障害者保健福祉手帳(1・2・3) (2) その他 (自立支援医療(精神通院)受…

⑦保護者との続柄 そ の 他 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 備考 変更した内容を証する書類を添付すること。 届出書提出者 □通所給付決定保護者本人 …

児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

ことがで きる ④ その他の工夫が必 要 （13）見通し (急な変化対応) ① 急な予定変更でも問 題ない ② 声かけがあれば対応 できる ③ 視覚的な手掛かり…