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地域生活支援事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるとき…

地域生活支援事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるとき…

,000 円） 短期入所 （30,000 円） 2.同世帯に障害福祉サービス等を利用している方が複数いる場合1.ひとりで複数のサービスを利用する場合 高額障害福…

□行動援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 □療養介護 □自立訓練(機能訓練) □生活介護 □自立訓練(生活訓練) □宿泊型自立訓練 □就労移…

□行動援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 □療養介護 □自立訓練(機能訓練) □生活介護 □自立訓練(生活訓練) □宿泊型自立訓練 □就労移…

日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座…

者総合支援法における入所サービス、グループホーム、及び介護保険 8 の住宅型有料老人ホームについては、そのサービス提供範囲外の外出支援 については移動支援の…

相談支援の実施・短期入所等の活用 ⇒地域における生活の安心感を担保する機能を備える。 ②体験の機会の提供を通じて、施設や親元からＧＨ、一人暮らし等への生活 …

設居住棟のＧＨ、短期入所部分を指します。 通所棟 居宅介護支援事業所等 警察・消防 警察・消防・ 医療機関 発達障がい者等地域活動支援センター ソーシャルサポー…

16 万円未満） ※入所施設（20 歳以上）、ＧＨ利用者を除きます 9,300 円 一般２ 上記以外 37,200 円 居宅介護（ホームヘルプ）、重度訪問介護、…

日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座…

円 無料 ＜指定短期入所（ショートステイ）事業所での日中一時支援事業の利用＞ ※対象事業所…八幡学園、やまぶき園、もくせい園 区分 市民税課税世帯 市民税非課税…

相談支援の実施・短期入所等の活用 ⇒ 地域における生活の安心感を担保する機能を備える。 ② 体験の機会の提供を通じて、施設や親元からＧＨ、一人暮らし等への生活の…

免又は補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。 (1) 合計所得金額の状況 合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度(申請…

祉施設居住棟 短期入所 20201103 ○ ○ ○ R2.11.1 ４ 相談支援センター かぷあ 浦安市明海 6-1-10 特定相談 （者・…

の受入れ・対応 短期入所を活用した常時の緊急受入体制等を確保 した上で、介護者の急病や障害者の状態変化等の緊急 時の受入れや医療機関への連絡等の必要な対応を行 …

居 住 系 短期入所 月 日 共同生活援助 （グループホーム） 当該月の日数 宿泊型自立訓練 当該月の日数 施設入所支援 当…

援事業者又は障害児 入所施設の関係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況につい…

居 住 系 短期入所 月 日 共同生活援助 （グループホーム） 当該月の日数 宿泊型自立訓練 当該月の日数 施設入所支援 当…

（例：居宅介護、短期入所）を利用していますか ①・②のどちらかに〇（丸印）をつけて ください ① はい →申請手続きは以上で終了です ② いいえ →下記の調査項…