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・対応 短期入所を活用した常時の緊急受入体制等を確保した上で、介護者の急病 や障がい者の状態変化等の緊急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な 対…

系 短 期 入 所 月 日 共 同 生 活 援 助 （ グ ループ ホー ム） 当 該 月 の日 数 宿 泊 型 自 立 …

援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 □療養介護 □自立訓練(機能訓練) □生活介護 □自立訓練(生活訓練) □宿…

援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 □療養介護 □自立訓練(機能訓練) □生活介護 □自立訓練(生活訓練) □宿…

系 短 期 入 所 月 日 共 同 生 活 援 助 （ グ ループ ホー ム） 当 該 月 の日 数 宿 泊 型 自 立 …

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目…

受入れ・対応 短期入所を活用した常時の緊急受入体制等を確保 した上で、介護者の急病や障害者の状態変化等の緊急 時の受入れや医療機関への連絡等の必要な対応を…

相談支援の実施・短期入所等の活用 ⇒地域における生活の安心感を担保する機能を備える。 ②体験の機会の提供を通じて、施設や親元からＧＨ、一人暮らし等への生…

（例：居宅介護、短期入所）を利用していますか ①・②のどちらかに〇（丸印）をつけて ください ① はい →申請手続きは以上で終了です ② いいえ →下…

談支援センター 短期入所 相談支援事業所 日中活動サービス 事業所 地域の体制づくり 専門性 コーディネーター 市町村（圏域） ① 支援者の協力…

相談支援の実施・短期入所等の活用 ⇒ 地域における生活の安心感を担保する機能を備える。 ② 体験の機会の提供を通じて、施設や親元からＧＨ、一人暮らし等への生…

設居住棟のＧＨ、短期入所部分を指します。 通所棟 居宅介護支援事業所等 警察・消防 警察・消防・ 医療機関 発達障がい者等地域活動支援センター ソ…

域生活支援事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要がある…

支援事業者又は障害児入 所施設の関係人に提示することに同意します。 申請者氏名 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機…

域生活支援事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要がある…

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目…

事業者又は障害児 入所施設の関係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況につ…

000 円） 短期入所 （30,000 円） 2.同世帯に障害福祉サービス等を利用している方が複数いる場合1.ひとりで複数のサービスを利用する場合 高額…

6 万円未満） ※入所施設（20 歳以上）、ＧＨ利用者を除きます 9,300 円 一般２ 上記以外 37,200 円 居宅介護（ホームヘルプ）、重度訪問…

免又は補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。 (1) 合計所得金額の状況 合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度…