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区分 １ 身体 ２ 知的 ３ 重複 ４ 精神 障がい程度 １級・２級・○Ａ・○Ａの１・○Ａの２・Ａの１・Ａの２ 手帳等有効期限 年 月 日から 年 月 日まで …

体障害者手帳を所持・知的障がい者と判定・精神障がい 者と診断 申 請 者 と の 関 係 介 護 人 住所（法人にあっ ては施設の所在地） 氏名（…

載の障がい等級 級 知的障がい者 療育手帳に記載の障がいの程度 精神障がい者 精神障害者保健福祉手帳 有・無 障がい等級 級 注 要介護 3から要介護 5 まで…

の別 身体障がい者・知的障がい者・精神障がい者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 …

の種類 身体障がい・知的障がい・精神障がい・その他 【確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私は、公共交通機関等を利用するために交通…

度等級 （ ）級 □知的障がい者 障がいの程度（ ） □精神障がい者 障がい等級 （ ）級 □日常生活においておむつ等の装着を必要としている 備考 ※ 対象者住…

少な い額 ２ 知的障がい・精神障がい 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護・ 訓 練 支 援 用 具…