個人番号 該当する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 年 月 日 浦安市長 殿 ※５ 再認定または変更の方のみ…
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2025年3月17日
自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更） （PDF 84.6KB） pdf
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2025年3月17日
自立支援医療受給者証記載事項変更届（育成医療・更生医療） （PDF 64.1KB） pdf
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自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 …
2025年3月17日
課税状況に関する同意兼収入申告書 （PDF 124.7KB） pdf
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～12月 31日）の収入額についてお答えください。 ・年金収入 （ 円） ・特別障害者手当、障害児福祉手当、特別児童扶養手当、福祉手当の…
2025年3月17日
浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請書 （PDF 140.1KB） pdf
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者及び同居家族の方で収入のある方１名をご記入くだ さい。単身世帯の場合、または同居家族の方で収入がない場合は、対象者の みで構いません。必ず押印もお願いしま…
