重度難聴用の補聴器の使用効果 令和 年 月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 …
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重度難聴用の補聴器の使用効果 令和 年 月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 …
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 ○・×で答えられる欄は、該当…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、詳しく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は…
□公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、障害児福祉手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 月 日 氏名 …
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、できるだけくわしく記入してください。 判 定 結 果 B…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと 認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。 ○・×で答えられる欄は、該当す…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は…
障害程度(補装具等を使用しない状態で判定すること。) ・・・・・・・・・・・ {1. ⑪ 備 考 5. ひもを結ぶ 6. 7. 9. 用便 8. 股 関 節 膝…
□公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 月 日 氏名 …
-10 (手すり等は使用しない) (可能・不能) 10m歩行 20 右 左 10 級 項 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つ…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 ○・×で答えられる欄は、該当…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、該…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点があり ますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、できるだけくわしく記入してください。 当するものを○で囲…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなる ことがありますので、詳しく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、…
状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。 2 ○・×で答えられる欄は、該…
・・・・ 補助具等 使用 しない 使用 1. 排便の処置をする (臀のところに手をやる) 両手 両手 { 右 左 { 左 タオルを絞る (水を切れる程度) とじ…
電子申請を ご利用ください 対象の方 市役所 金融機関 保健所 受給者証 申請 申請書 受理 受給者証 発行審査 (※千葉県) 受給者証 受給者証 写し…